居家失能老年人、照顾者、医疗机构管理人员长期护理需求及相关认识的质性研究

张 娟，董亚男，李惠玲，鲁 靖

2015 年，老年人健康状况不容乐观，失能、半失能老年人口数量较大，全国失能、半失能老年人大致4063 万人，占老年人口的18.3%[1]。中国老龄化进展程度十分严峻，高龄老年人规模越来越大、失能失智老年人日渐增多，我国从21 世纪开始，高度重视老龄工作，在2016 年中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“推动居家老年人长期照护服务发展，全面建立经济困难的高龄、失能老年人补贴制度，建立多层次长期护理保障制度”。2016 年6 月人力资源和社会保障部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》[2]。我国人口老龄化如雪崩之速迸发，而长期护理需求与供给的矛盾日显突出。以苏州市昆山地区为例，大部分老年人蜗居在家，更有失能老年人居家护理问题亟待解决。鉴此，本研究将对居家失能老年人、照顾者、医疗机构管理人的长期护理需求及相关认识进行质性研究，以了解其具体需求。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 样本量

2018 年1 月，采用目的抽样抽取昆山市居家失能老年人及其照顾者、医疗机构管理人员作为研究对象，样本量大小取决于资料饱和的进程[3]，以不出现新的信息为准，最终访谈居家失能老年人9人及其照顾者9 人、医疗机构管理人员6 人。其中昆山市3 家护理院建设处于起步阶段，全部为社会办医性质，经验较为薄弱，故医疗机构管理人员访谈以与长期护理相关较大的公立医疗机构管理人员为主。

1.1.2 纳入标准

1.1.2.1 居家失能老年人纳入标准：在昆山市某社区居住的60 周岁以上老年人，使用《苏州市长期护理保险失能等级评估参数表》评估为轻度及以上失能等级者；神志清楚；语言交流无障碍且愿意合作者。

1.1.2.2 照顾者纳入标准：语言交流无障碍且愿意合作者。

1.1.2.3 医疗机构管理人员纳入标准：与老年护理、长期护理密切相关的医疗机构，包括康复医院、老年医院、护理院、社区卫生服务中心等；职务以医疗机构的管理者、中层干部为主；专业以临床医学、护理学等为主；工作十年以上。

1.2 研究方法

1.2.1 访谈提纲

课题组通过检索中国知网、维普中文科技期刊数据库、万方数据资源系统、Web of Knowledge 平台、PubMed 系统等，查阅相关文献、书籍，共同讨论制定形成居家失能老年人、照顾者、医疗机构管理人员访谈提纲。居家失能老年人访谈提纲包括照顾者对照护的感受；选择养老的地方及原因；对养老服务接受的项目、频率、价格等；影响长期护理质量的原因；对长期护理保险制度的认识。照顾者访谈提纲包括照顾时间、照顾内容；接受护理技能培训的必要性及培训内容；照顾老年人遇到的困难；失能老年人接受护理的最好地点、原因；能否接受有偿护理服务；对长期护理保险制度的认识。医疗机构管理人员访谈提纲包括对居家失能老年人在长期护理方面开展的工作、下一步的工作计划；人才队伍素质、能力以及相应培训课程；开展居家失能老年人长期护理的难点；未来在居家失能老年人长期护理的方向发展；对长期护理保险制度的认识。

1.2.2 半结构访谈

1) 扫描帧：聚束模式针对一定区域目标进行成像，波束在方位向完成一个扫描范围Δθ为一扫描帧。一扫描帧的波束范围扫描范围为α～β(|α-β|=Δθ)，α为波束起始指向角，β为波束终止指向角。

访谈前准备，访谈者态度和蔼，认真介绍本课题的研究意义、目的、方法等关键内容，取得访谈对象的信任自愿接受访谈，并告知访谈过程将全程录音，主要用于科学研究不做其他用处，不泄露访谈内容。每次访谈由访谈人员两人组成一组，一人负责录音、记录等工作，一人负责访谈。正式访谈，访谈人员注意访谈技巧，对于重要问题，积极引导受访者畅所欲言；对于受访者谈话偏离主题，及时引导谈话回归主题。访谈时间控制在30~60 min。

1.2.3 资料收集

对录音资料进行整理，整理后返回给受访者确认，并再次核对修改。

1.3 相关概念

1.3.1 老年人

根据世界卫生组织（WHO）划分标准：发达国家将65 岁以上人群称为老年人；而发展中国家将60 岁以上人群称为老年人[4]。

1.3.2 失能老年人

主要指生活起居等不能自理，必须依赖他人照料的老年人[5]。

是指为丧失一定生理功能、不具备完全自我照料能力的人，提供定期的、连贯的、持续性的长期照护，使其获得较高的生活质量[6]。

1.3.4 照顾者

目前，照顾者尚无统一概念。Hileman 将主要照顾者定义为具有照顾责任而在照顾过程中没有酬劳的人[7]。此后，在Anderson 等[8]的研究中，定义照顾者为与病人生活在一起，在家中担负起绝大部分照顾工作的人。2000 年，美国家庭照顾者支持法案为家庭照顾者下的定义是：在居家环境下负责为需要照顾的家庭成员提供生活、情感和经济照顾的人[9]。

1.4 资料分析

资料分析采用 Colaizzi 内容分析法[10]。对整理的录音的资料反复阅读，围绕研究方向，整理归纳主题。

2 研究结果

2.1 一般资料

2.1.1 居家失年能老年人一般资料分析

性别：男性3 名（33.33%），女性6 名（66.67%）；年龄：70~92 岁；文化程度：文盲5 人（55.56%），小学2 人（22.22%），初中1 人（11.11%），高中1 人（11.11%）；失能等级：轻度失能3 人（33.33%），中度失能3 人（33.33%），重度失能3 人（33.33%）；照顾者：配偶3 人（33.33%），子女6 人（66.67%）。

2.1.2 照顾者一般资料分析

性别：男性4 名（44.44%），女性5 名（55.56%）；年龄：44~81 岁；文化程度：小学2 名（22.22%），初中5 名（55.56%），高中2 名（22.22%）。

2.1.3 医疗机构管理人员一般资料分析

性别：男性5 名（83.33%），女性1 名（16.67%）；年龄：37~48 岁；文化程度：本科6 名（100%）；专业：临床医学3 名（50%），护理学2 名（40%），医学检验1 名（10%）；职务：领导班子3 名（50%），中层干部3 名（50%）；单位性质：社区卫生服务中心3 个（50%），医院2 个（33.33%），护理院1 个（16.67%）。

2.2 访谈结果

2.2.1 居家失能老年人访谈主题提炼

①照顾者及照护感受：居家失能老年人的照顾者以直系亲属为主，家庭承担了失能老年人的护理、养老责任，大部分失能老年人表示对目前的照护感到满意。②养老地点选择：居家失能老年人表示因为个人意愿未来选择养老地点仍是以居家为主。③有偿养老服务接受态度：居家失能老年人在有偿养老服务的接受态度表现出能够接受和不能接受两种态度。④影响长期护理质量因素：居家失能老年人表示影响长期护理质量原因包括经济压力、与外界交流情况、家人和政府的支持情况等。⑤长期护理保险制度知晓情况：居家失能老年人表示对于昆山市即将实施的长期护理保险制度不知情，但均表示支持这项保险制度的实施。

2.2.2 照顾者访谈主题提炼

①护理内容：照顾者护理居家失能老年人的时间长短不等，每天护理内容以饮食护理、起居护理、清洁护理、排泄护理为主。②护理技能培训的必要性：多数照顾者表示不需要接受专门的护理技能培训，原因为住院期间护理人员已经教其学会。③困难：照顾者表示护理失能老年人遇到的困难有照顾者疲倦、经济压力大等。④未来养老地点选择：照顾者认为失能老年人居家接受护理最好，原因有子女养老的传统观念、经济不宽裕、对养老机构不放心等因素。⑤有偿养老服务接受态度：照顾者对有偿养老服务接受态度分为接受和不接受两种态度；有偿的医疗服务表示都能接受。⑥长期护理保险制度知晓情况：大部分照顾者表示对长期护理保险制度不知情，部分照顾者对此项政策的实施持怀疑态度，部分表示支持。

2.2.3 医疗机构管理人员访谈主题提炼

①居家长期护理开展情况：社区卫生服务中心在居家长期护理工作的开展是依托家庭医生签约服务开展的，医院、护理院以机构内医疗护理工作为主。②卫技人员专业能力：从事长期护理的卫技人员专业素质亟待提高，需要相应培训课程。③开展长期护理难点：开展居家失能老年人长期护理的难点在于人力资源、政策因素、物价收费、失能老年人家庭的经济状况等方面。④发展规划：社区卫生服务中心表示有向医养结合方向发展的规划；康复医院、老年医院、护理院以院内医疗护理服务为主，但表示会在技术上支撑社区卫生服务中心开展居家长期护理服务。⑤长期护理保险制度知晓情况：大部分医疗机构管理人员对昆山今年将实施长期护理保险制度知情，并愿意参与志愿者服务。

3 讨论

居家失能老年人的照顾者以直系亲属为主，他们大部分对目前的生活状态感到满意，未来养老地点选择居家养老，提示后期研究需要对未来养老地点的选择相关影响因素进行分析，也提示政府推动居家长期护理相关政策的重要性。同时，有偿养老服务接受度、长期护理质量因素、照顾者护理技能培训等信息的释放，为调查表初始条目的确定奠定了基础。

大部分医疗机构管理人员认为机构应当按照各自的功能去开展长期护理服务，对居家长期护理的规划不统一，积极性不高，对实施居家长期护理的医疗风险表示担心。同时，医疗机构管理人员对长期护理的看法及认识为老年健康服务体系、居家长期护理服务体系的构建提供重要参考。

6 名医疗机构管理人员均表示，在未来发展方向上，医疗机构要按照各自的功能发展，社区卫生服务中心可以朝医养结合方向发展，规划为护理院等，是实施居家长期护理的服务主体；康复医院、老年医院、护理院以机构内服务为主，但对社区卫生服务中心开展康复、老年护理技术培训等；重度失能的老年人需要集中在医疗机构内护理，中度、轻度失能老年人以选择居家护理为主。

卫技人员的医疗护理技能较为薄弱，家庭医生服务团队也是最近几年建立起来的，服务能力亟待极高，需要在医疗技术、护理能力、抢救能力等多方面进行培训；家庭医生服务团队工作因为人力资源短缺感到力不从心，仅能基本完成工作，很难有进一步的提升。

社区卫生服务中心卫技人员担心上门服务的医疗风险问题，认为上门服务有一定的风险，比如换药、插胃管、注射等，缺少抢救的设施设备、药物等，开展居家长期护理的积极性不高，认为医疗风险大、工作环境差、利益回报小。医院的卫技人员开展居家长期护理存在依法执业的问题，更涉及到医院和社区卫生服务中心建立医疗联合体的问题，相关部门应该对此类问题加强管理和引导。物价收费方面，大部分居家失能老年人为城镇居民医保，医保的门诊统筹较少，大部分医疗费用需要自费，居家失能老年人及家庭承担的经济压力较大，医保相关部门需要提出解决办法。医院管理人员提出医院开展居家失能老年人的长期护理，国家层面目前是没有政策支撑的，医院无法获取效益，政府应该对此类医疗机构承担的长期护理职能加大财政投入。

因此，通过对居家失能老年人、照顾者、医疗机构管理人员长期护理需求及相关认识的质性研究，了解其在长期护理需求的看法、意见及建议，为形成居家失能老年人长期护理需求调查方向提供重要依据，为政府和相关部门提供解决之道，为居家失能老年人提供较高质量的长期护理，满足居家失能老年人的生理、心理、社会需求，帮助居家失能老年人家庭解决实际问题。