多焦点人工晶状体植入术后客观视觉质量评估的Meta分析

刘 梦，代 诚，李宾中

0引言

随着用眼频率的增加，人们对视觉质量的要求越来越高，对于白内障手术也在复明之外有了更多的功能性需求。多焦点人工晶状体是20世纪80年代首次应用于临床，基于光的折射或衍射、使物体的光线经过人工晶状体产生2个或多个焦点，能够提高白内障患者术后裸眼远、中、近视力的精准性、满足患者全程视力需求的人工晶状体[1-3]。与单焦点人工晶状体相比，多焦点人工晶状体在近视力、拟调节力、日常生活用眼等方面有明显优势[4-5]，但其与单焦点人工晶状体客观视觉质量进行评估对比的结论尚未统一。双通道客观视觉质量分析系统客观视觉质量的评价基于双通道客观视觉质量分析系统(Objective Quality Analysis System Ⅱ,OQAS Ⅱ)可操作性及重复性良好，能够客观、准确地综合量化像差、散射、衍射对视网膜成像影响的全部信息，是目前评估客观视觉质量的主要手段[6-7]。因此，本文通过检索所有利用OQASⅡ评估多焦点与单焦点人工晶状体客观视觉质量的文献，旨在探究多焦点人工晶状体客观视觉质量的情况，为临床人工晶状体的选择和应用提供参考。

1对象和方法

1.1对象

1.1.1纳入研究类型包含多焦点人工晶状体植入术后客观视觉质量评估的随机病例对照试验和非随机病例对照试验，无论是否前瞻性与使用盲法。

1.1.2纳入研究对象标准(1)纳入年龄相关性白内障人工晶状体置换植入多焦点人工晶状体的患者；(2)排除眼部其他器质性病变患者，如角膜疾病 (圆锥角膜及角膜瘢痕)等相关眼表疾病、青光眼、视网膜病变，糖尿病、结缔组织疾病等全身病患者；(3)排除术中发生后囊破裂、玻璃体脱出、悬韧带断裂等并发症者；术后发生IOL倾斜及偏位、黄斑囊样水肿等并发症者；术后检查不配合者。

1.1.3干预措施试验组植入多焦点人工晶状体，对照组植入单焦点人工晶状体。

1.1.4结局指标主要结果包括客观散射指数(object scatter index, OSI)，调制传递函数截止频率(modulation transfer function cut off,MTF cut off)，斯特列尔比(strehl ratio,SR)，模拟100%对比度视力(100% contrast visual acuity，OV100%)、模拟20%对比度视力(20% contrast visual acuity，OV20%)、模拟9%对比度视力(9% contrast visual acuity，OV9%)。

1.1.5排除文献标准(1)重复发表文献; (2)未公开发表文献; (3) 数据报道有误或不完整的文献。

1.2方法计算机检索PubMed、The Cochrane Library、CNKI、Sinomed、迈特思创、万方数据库，搜集与多焦点人工晶状体客观视觉质量评估相关的文献，检索时限均从建库至2019-12-31，以主题词加自由词的方式进行检索。中文检索词为：多焦点人工晶体；多焦点人工晶状体；三焦点人工晶体；三焦点人工晶状体；视觉质量。在PubMed中的英文检索式为：((((("multifocal intraocular lenses"[MeSH Terms] OR (multifocal intraocular lens[Text Word] OR multifocal intraocular lenses[Text Word])) OR (intraocular lens[All Fields] OR intraocular lense[All Fields] OR intraocular lenses[All Fields]) AND, Multifocal[Text Word]) OR (multifocal iol[Text Word] OR multifocal iols[Text Word])) OR (accommodating intraocular lens[Text Word] OR accommodating intraocular lenses[Text Word])) OR (intraocular lens[All Fields] OR intraocular lense[All Fields] OR intraocular lenses[All Fields]) AND, Accommodating[Text Word]) OR (accommodating iol[Text Word] OR accommodating iols[Text Word])。

1.2.1文献筛选及资料提取由两名评价者独立按照预先制定的纳入、排除标准筛选文献，利用Endnote管理检索所得文献。首先排除重复文献，然后阅读所获文献的题目及摘要，在排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读，以确定是否符合纳入标准。在筛选文献过程中，如有不一致，通过协商解决或与第三者讨论解决。提取的信息主要包括: 作者、国家、发表语种、时间、年龄、纳入样本量、研究类型、评价指标(OSI、MTF cut off、SR, OV100%、OV20%、OV9%等)。

1.2.2文献质量评价根据Cochrane手册，对纳入文献进行质量评价。

统计学分析：采用 Stata16.0 统计学软件进行统计分析。其中计量资料的效应值指标为均数差(mean difference,MD)及其95% 置信区间(confidence interval，CI)。首先对纳入文献进行异质性检验(检验水准设为= 0.05)，采用I2评价异质性的大小。若纳入文献间无统计学异质性(即P≥0.05，I2<50%),采用固定效应模型进行统计分析; 反之使用随机效应模型进行统计分析。研究结果间合并效应值的检验统计量以Z值表示，根据Z值得到对应P值。逐一剔除相关文献以进行敏感性分析，并对所有纳入文献通过Egger及Begg方法检测发表偏倚，并用漏斗图体现。

2结果

2.1文献检索结果共检出相关文献105篇，符合纳入标准的文献 18篇，剔除数据资料不全的文章，最终纳入8 篇文献，纳入文献均为临床病例对照试验。文献筛选流程与结果见图1。

图1 文献筛选流程与结果。

2.2纳入研究的基本特征符合纳入标准的8篇文献中，共包括受试者432例567眼，其中植入多焦点人工晶状体的试验组217例272眼，植入单焦点人工晶状体的观察组215例295眼，见表1。

表1 纳入研究的文献基本特征

2.3纳入研究的质量评价纳入的8篇文献均为前瞻性非随机对照试验，且均未采用盲法。评价分数越低，质量越高，见表2。其中的其他偏倚的认定原因有：(1)未明确植入晶状体类型可能存在偏倚；(2)试验组与对照组年龄差异；(3)数据资料(结局指标)不全。

表2 纳入研究的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1多焦点人工晶状体与单焦点人工晶状体OSI评估的Meta分析共8篇文献[8-15]比较了两组的OSI。各研究间存在统计学异质性(I2=81.3%，P<0.001)，故采用随机效应模型进行分析。逐一剔除纳入研究进行敏感性分析，结果未发生结论性改变，提示Meta分析结果稳健。Meta分析结果显示，多焦点人工晶状体OSI高于对照组,差异有统计学意义[MD=0.66,95%CI(0.42～0.90),P<0.05]，见图2。

图2 多焦点人工晶状体与单焦点人工晶状体OSI评估的Meta分析森林图。

2.4.2多焦点人工晶状体与单焦点人工晶状体MTF cut off评估的Meta分析共8篇文献[8-15]比较了两组的MTF cut off。各研究间存在统计学异质性(I2=96.98%，P<0.001)，故采用随机效应模型进行分析，逐一剔除纳入研究进行敏感性分析，结果未发生结论性改变，提示Meta分析结果稳健。Meta分析结果显示，多焦点人工晶状体MTF cut off与对照组差异无统计学意义[MD=-1.94,95%CI(-5.58～1.70),P=0.30]，见图3。

图3 多焦点人工晶状体与单焦点人工晶状体MTF cut off评估的Meta分析森林图。

2.4.3多焦点人工晶状体与单焦点人工晶状体SR评估的Meta分析共7篇文献[8-11, 13-15]比较了两组的SR。各研究间存在统计学异质性(I2=85.24%，P<0.001)，故采用随机效应模型进行分析，逐一剔除纳入研究进行敏感性分析，结果未发生结论性改变，提示Meta分析结果稳健。Meta分析结果显示，多焦点人工晶状体SR与对照组差异无统计学意义[MD=0.00,95%CI(-0.02～0.02),P=0.87]，见图4。

图4 多焦点人工晶状体与单焦点人工晶状体SR评估的Meta分析森林图。

2.4.4多焦点人工晶状体与单焦点人工晶状体OV100%评估的Meta分析共5篇文献[8-10, 13, 15]比较了两组的OV100%。各研究间存在统计学异质性(I2=80.81%，P<0.001)，故采用随机效应模型进行分析，逐一剔除纳入研究进行敏感性分析，结果未发生结论性改变，提示Meta分析结果稳健。Meta分析结果显示，多焦点人工晶状体OV100%与对照组差异无统计学意义[MD=-0.02,95%CI(-0.14～0.11),P=0.76]，见图5。

图5 多焦点人工晶状体与单焦点人工晶状体OV100%评估的Meta分析森林图。

2.4.5多焦点人工晶状体与单焦点人工晶状体OV20%评估的Meta分析共5篇文献[8-10, 13, 15]比较了两组的OV20%。各研究间存在统计学异质性(I2=82.91%，P<0.001)，故采用随机效应模型进行分析，逐一剔除纳入研究进行敏感性分析，结果未发生结论性改变，提示Meta分析结果稳健。Meta分析结果显示，多焦点人工晶状体OV20%与对照组差异无统计学意义[MD=-0.03,95%CI(-0.14～0.08),P=0.60]，见图6。

图6 多焦点人工晶状体与单焦点人工晶状体OV20%评估的Meta分析森林图。

2.4.6多焦点人工晶状体与单焦点人工晶状体OV9%评估的Meta分析共5篇文献[8-10, 13, 15]比较了两组的OV9%。各研究间存在统计学异质性(I2=85.96%，P<0.001)，故采用随机效应模型进行分析，逐一剔除纳入研究进行敏感性分析，结果未发生结论性改变，提示Meta分析结果稳健。Meta分析结果显示，多焦点人工晶状体OV9%与对照组差异无统计学意义[MD=-0.01,95%CI(-0.09～0.07),P=0.82]，见图7。

图7 多焦点人工晶状体与单焦点人工晶状体OV9%评估的Meta分析森林图。

2.4.7敏感性分析对所有评价指标涉及纳入文献进行敏感分析，逐一剔除纳入研究后统计结果均为未发生结论性改变，见表3。

表3 敏感性分析结果

2.4.8偏倚分析基于两组OSI指数比较的漏斗图(图8)，显示可能存在发表偏倚，采用Egger及Begg检验对发表偏倚进行检测，其中Egger检验结果表明P=0.7266，Begg检验结果表明P=0.3865，表示无明显发表偏倚。

图8 基于两组OSI的漏斗图。

3讨论

视觉质量受散射、像差、对比敏感度等因素的影响，相关指数异常伴随视力下降、视物模糊，从而导致视觉质量下降[16-17]。散射是光在不均匀性的介质中传播，导致与理论直线传播轨道偏离，由衍射、折射和反射相结合的现象，其超强的动态性以及不稳定性增加了测定和评估的难度，因此眼内散射的评估是视觉科学中一直在进行的课题[18-19]。近年来，随着临床对OQAS系统的进一步应用，散射作为影响视觉质量重要的独立因素受到广泛关注，其OSI甚至可决定白内障手术时期及适宜性，能够有效地辅助医疗诊治及判断[20-21]。基于双通道的OQASⅡ系统能够测量眼内散射和光学像差对人眼光学成像产生的综合影响，其应用填补了客观视觉质量评估的空白，相关指标也能良好地反映客观视觉质量的情况[19，22-23]。

多焦点人工晶状体能够提高患者的裸眼近视力，提升患者用眼满意度，并且能够大大降低术后戴镜率，但越来越多的对比研究发现，多焦点人工晶状体产生的眩光及晕圈感可能会不同程度地降低人眼的视觉质量[24-25]。Altemir-Gomez等[26]的研究中发现，单焦点人工晶状体的远焦点处的光学质量优于多焦点人工晶状体。Ye等[27]的一项前瞻性研究中发现，植入多焦点人工晶状体的患者比植入单焦点人工晶状体的患者更易出现眩光及晕圈感等视觉干扰现象。本文中，虽然多焦点人工晶状体客观视觉质量参数中MTF cut off, SR, OV100%, OV20%, OV9%与单焦点人工晶状体的比较无统计学差异，但其OSI与单焦点人工晶状体比较有明显差异，可以认为多焦点人工晶状体术后客观散射的增加可能会导致视觉质量出现不同程度的下降。基于文章结论我们也应该思考，多焦点人工晶状体以牺牲部分视觉质量而提高中近距离视力这一应用是否对每一个患者均适用且有效。多焦点人工晶状体植入术后存在的异常光学现象会对视觉质量产生不同程度的影响，其与单焦点人工晶状体的优劣之争伴随整个多焦点人工晶状体的发展，严格把握临床适应证，做到既不盲目扩大应用指征、也不一味排斥是每个眼科医师必须具备的能力[28]。避免视觉干扰产生或者在视觉质量降低可接受范围内应用,这应该作为指导多焦点人工晶状体临床应用的标准之一。

本研究的局限性：(1) 纳入文献篇数较少，均为前瞻性非随机试验，异质性较大，文献质量参差不齐；(2)本研究仅检索中英文数据库，可能存在偏倚；(3)由于不同研究对象植入多焦点人工晶状体类型并不统一，可能是异质性的来源；(4) 纳入研究均为术后疗效，长期随访结果并未描述；(5)本文仅研究客观视觉质量，关于主观视觉质量评估并未涉及。综上所述，由于人工晶状体的特殊性，随机试验开展困难，针对多焦点人工晶状体视觉质量的评估还需要大样本高质量的临床试验评估。