ICU氧疗患者高氧血症状况调查分析

孙建华，赵明曦，李若祎，候锦，陶秋艳，李尊柱，罗红波，李奇

氧气治疗(下称氧疗)作为一项常见的临床治疗手段，在重症患者救治中具有重要的作用，如纠正低氧血症、改善氧气输送等[1-2]。在ICU，患者几乎都会被给予氧疗，以维持呼吸系统和心血管系统的功能，保证组织器官氧供。然而，在常规氧疗过程中，有15%～50%重症患者因过度氧疗进而导致高氧血症[3]。高氧血症可引发氧化应激反应和炎症反应，造成全身多器官功能损伤，如急性肺损伤，肺间质纤维化，肺不张以及心脏、脑血管及全身外周血管收缩，使心排血量减少，导致各器官缺血缺氧[4]。Girardis等[5]研究指出，保守氧疗组(SpO2目标0.94～0.98)较常规氧疗组(SpO2目标0.97～1.00)病死率下降8.6%。氧气是一种“药物”，不仅应注意其使用剂量，而且应注意其不良反应。氧疗导致患者高氧血症近年来成为医务人员关注的课题之一。2017年，英国胸科协会制定的氧气应用指南[6]建议，非高碳酸血症患者氧疗的目标使SpO2维持0.94～0.98。中国急诊氧气治疗专家共识[7]指出，有二氧化碳潴留风险的患者，SpO2推荐目标为0.88～0.93，对于无二氧化碳潴留风险的患者SpO2推荐目标为0.94～0.98。护士作为氧疗实施者，应动态监测患者氧疗后的效果。为进一步规范ICU患者氧疗临床实践，本研究调查ICU氧疗患者SpO2现状，比较不同SpO2患者氧疗实践状况，以规范氧疗实践，促进指南实施，减少高氧血症的发生。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样的方法，选取2018年12月至2019年5月入住北京协和医院ICU接受氧疗的患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②接受氧疗，包括应用鼻导管、面罩、T管、储氧面罩、高流量等装置氧疗，无创通气、机械通气；③采用Philips监护仪测量手指端SpO2；④遵医嘱需要抽取动脉血气；⑤患者本人或家属知情同意，自愿参加。排除标准：①双上肢动脉血管病变；②指尖发绀、外周组织灌注差[8]。剔除资料收集不完整者。本研究共纳入1 007例患者。男703例，女304例；年龄18～98(61.16±18.82)岁。疾病类型：心血管系统疾病282例，呼吸系统疾病363例，神经系统疾病65例，腹盆腔疾病136例，骨科疾病68例，其他93例。外科手术后患者695例，内科患者312例。APACHEⅡ评分4～52(19.71±9.57)分。人工气道789例，机械通气452例。

1.2方法

1.2.1调查方法 建立研究小组，主要由ICU质控护士2人、ICU护理组长4人、护理研究生2人组成。小组成员均在研究开始前接受1周培训，以提高调查的一致性。采用自行设计的电子资料收集表，包括患者一般资料、氧疗状况、生命体征及血气参数。患者一般资料主要包括年龄、性别、APACHE Ⅱ 评分、主要疾病诊断、有无人工气道等，通过问卷星收集。氧疗状况主要包括给氧方式、氧浓度、氧流量，呼吸机模式、吸入氧浓度、潮气量、呼吸频率、呼气末正压通气(Positive End Expiratory Pressure,PEEP)等。生命体征主要包括心率、血压、呼吸频率、SpO2(按照指南[6]设定SpO2目标值范围，将其分为>0.98、0.94～0.98、<0.94三组)。血气参数主要为PaO2、PaCO2。小组成员在患者入室氧疗4～6 h后记录当时血气分析结果、氧疗方式、生命体征等数据，并提交一份电子资料收集表后台将收到通知并进行审核。若电子资料收集表缺失信息≥20%将不纳入数据分析。

1.2.2结局指标 ①高氧血症发生率。高氧血症是给予患者远超过机体生理需要的氧疗，包括长时间吸入高浓度氧，致使PaO2明显提高的临床状态[7]。一般认为PaO2高于120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为高氧血症的诊断标准。②氧合指数(Oxygenation Index, OI)。OI是呼吸治疗的监测指标之一，是使器官组织可以得到足够的氧，以便进行氧合作用的一个重要指数。一般以400 mmHg为界。

2 结果

2.11 007例患者氧疗效果及高氧血症发生率比较 1 007例氧疗患者，PaO2(114.00±36.77)mmHg，PaCO2(39.66±5.44)mmHg。发生高氧血症376例(37.34%)，APACHE Ⅱ评分为(18.15±9.06)分，显著低于未发生高氧血症患者[(20.64±9.74)分]，差异有统计学意义(t=4.107,P<0.01)。不同疾病类型、既往史患者高氧血症发生率差异无统计学意义(均P>0.05),差异有统计学意义的项目见表1。

表1 不同资料患者高氧血症发生率比较

2.2不同给氧方式患者SpO2和结局指标比较 见表2。

表2 不同给氧方式患者SpO2和结局指标比较

3 讨论

3.1重症患者高氧血症的发生率处于较高水平 本研究发现，氧疗患者高氧血症发生率为37.34%，57.50%重症患者SpO2>0.98。以往研究发现，在常规氧疗过程中，有15%～50%的ICU患者处于高氧血症状态[3]。很多患者长时间暴露在高吸入氧浓度和高氧血症下，经常会出现脉氧饱和度1.00的现象。分析可能的原因：①对高氧血症的危害认识不足。高氧血症可使患者肺部毛细血管被破坏，导致肺水肿、肺淤血和出血，严重影响肺功能，进而使其他脏器器官缺氧而发生损害。McNulty等[9]研究发现冠心病患者在接受面罩吸入纯氧15 min后冠脉阻力增加了40%，冠状动脉血流下降了30%。高氧血症可增加系统血管阻力、增加心室充盈压及肺毛细血管楔压以降低心输出量及每搏输出量、减少冠脉血流，影响心力衰竭患者的心脏舒张功能[10]。②医务人员缺乏纠正高氧血症的意愿和行动。研究指出，88%的高氧血症事件发生时，医护人员并没有对吸氧浓度进行调整[11]。因此，我们需加强对高氧血症的关注，探索并实施规范化氧疗，避免过度氧疗给患者带来的不良后果；迫切需要建立氧疗指南或临床路径，指导临床开展目标氧疗。

3.2不同给氧方式对氧疗效果的影响 本研究发现，不同给氧方式SpO2状况及结局指标存在显著差异(P<0.05,P<0.01)；面罩或T管吸氧患者SpO2>0.98的发生率最高，为62.59%(174/278)。面罩或T管吸氧是由机械通气向拔除气管插管过渡阶段中的主要给氧方式，ICU医务人员通常为患者提供高浓度、高流量的氧疗，导致PaO2、SpO2较高[12-13]。一项对心肺复苏后患者的研究结果显示，PaO2每增加100 mmHg，患者死亡风险增加24%，异常增高的PaO2与住院患者病死率密切相关[14]。Girardis等[5]调查发现，与常规氧疗组(SpO20.97～1.00)相比，保守氧疗组(SpO20.94～0.98)ICU住院日缩短，病死率降低，休克、脓毒症、器官功能障碍发生率降低。Chu等[15]对25项随机对照试验进行了Meta分析，结果表明接受常规氧疗的患者更有可能死亡，且SpO2升高最多的试验的病死率升高幅度最大。SpO2与动脉血氧饱和度(SaO2)具有较好的相关性，临床实践中推荐通过监测SpO2来动态反映SaO2的变化[7，16]。Mackle等[17]通过设置监护仪SpO2监测报警范围(0.90～0.97)，实施保守型氧疗，减少了高吸入氧浓度的暴露时间。因此，我们需要认识到过度氧疗给患者带来的不良影响，改变传统氧疗观念，提高临床医护人员对过度用氧的认知与实践水平，降低SpO2目标值范围，促进患者早期康复。

4 小结

ICU医护人员在氧疗方式选择、氧疗参数调节、氧疗效果监测等方面发挥着重要的作用。本研究中，氧疗患者高氧血症发生率处于较高水平；不同氧疗方式之间，高氧血症发生状况存在差异。在临床实践中，可参考指南对患者的SpO2建立明确的目标值范围，科学氧疗，以确保患者最大程度受益。本研究属于单中心研究，无法代表不同地区、不同医院的特征，不能够反映总体水平；再者，本研究未对医务人员知识、信念、行为进行调查，未对过度氧疗的影响因素进行分析与探讨。建议进一步开展ICU医护人员对过度氧疗的知识、信念、行为水平的调查，以明确国内ICU医护人员的认知水平，为进一步制定培训计划作准备。