乳腺癌相关性疼痛综合征的病机与证治

王文林

(南京理工大学医院，江苏 南京 210024)

资料显示，我国女性乳腺癌发病率和死亡率均有上升趋势[1- 3]，部分乳腺癌患者会出现非癌性的慢性疼痛综合征，影响其生活质量，配合中医药治疗有助于改善患者的临床症状、提高其生活质量，笔者试将乳腺癌相关性疼痛综合征的病机与证治总结如下。

1 乳腺癌相关性疼痛综合征

乳腺癌相关性疼痛综合征是指乳腺癌患者手术以后出现的非癌性慢性疼痛症状，部位不固定，程度与患者敏感性及耐受性有关。自20世纪70年代起即有报道患者行乳腺癌手术后出现慢性疼痛，称为乳腺癌术后疼痛综合征(posT-mastectomy pain syndrome, PMPS)，临床研究中由于选择患者范围的不同、测量疼痛程度的工具和评估方法不同、随访期限不同等因素，报道的发生率从25%到60%不等[4]。其发生机制首先与手术有关，章宏欣等[5]认为术前焦虑抑郁、切除肋间臂神经、腋淋巴结清扫、术后出血或积液是乳腺癌患者外科治疗后疼痛的影响因素。李博然等[6]提出PMPS通常是慢性神经痛，由外周伤害性感受器损伤引起，神经损伤后会引起手臂和腋窝的感觉异常，进而引发长期的感觉异常及疼痛，由手术创伤引起的疼痛通常在术后几周内发生，急性术后疼痛管理不当则引起慢性神经病理性疼痛。

除原位癌患者，多数乳腺癌患者术后要行全身化疗，有些化疗药物易造成黏膜和外周神经病变，如紫杉醇会诱导产生神经毒性，表现为麻木、刺痛和烧灼痛[7]。有转移灶的患者还需行局部放疗，放射线照射有可能造成放射性皮炎、放疗纤维化、放射性脊髓病、放射性骨坏死等，引起疼痛[8- 9]。对于受体阳性的乳腺癌患者，采用内分泌治疗可使其受益，但此种疗法可造成雌激素水平下降、免疫指标异常、腱鞘变化及关节积液等，可致患者疼痛敏感性上升，发生骨退行性变，增加炎症细胞因子的产生、增强炎症反应，以致出现疼痛综合征[10]。接受芳香化酶抑制剂治疗的患者中约有50%会在用药期间经历芳香化酶抑制剂相关骨关节疼痛 (aromatase inhibitoR-associated arthralgia, AIA)，其中约有20%因此不能完成治疗计划，其发生率与用药时间呈正比[11]。

另外，乳腺癌患者慢性非癌性疼痛还与心理因素有关。不良情绪如抑郁、焦虑、神经衰弱等，会导致患者对疼痛敏感以及不耐受，而疼痛症状又反过来加重患者的不良情绪，造成恶性循环，研究显示乳腺癌患者的负性情绪与其躯体症状呈正相关，与其生活质量呈负相关[12]。

本病在临床上尚未受到足够重视，治疗方案尚不明确，疗效评价亦不统一。散见的报道如有学者采用普瑞巴林治疗放疗后神经痛[13]，骨性疼痛采用补充钙剂治疗[11]，与精神因素有关者使用抗抑郁药物治疗[14]，以及瑜伽、音乐等疗法。

2 病机证候

目前乳腺癌患者多采用综合疗法，其生存期已经明显延长[15]，但一些抗癌治疗伴随较多副反应，如疼痛综合征，这并非由癌细胞生长侵袭引起，即是非癌性的，临床特点是神经、皮肤、肌肉、关节等部位的疼痛、麻木、酸胀等不适感受，属于中医学痹证范畴，按照症状所在部位的不同又可进一步分为皮痹、脉痹、肌痹、肉痹、骨痹。按照中医学理论，其发病机制主要有两类：一类是因病后以及手术创伤等造成血虚、机体失于濡养所致不荣而痛，另一类是邪气郁滞、气不行血所致不通而痛，临床常见证候有血虚失养证、气滞血瘀证、肝郁脾虚证。

2.1 血虚失养证

乳腺癌患者本属正气不足之体，又加手术之后气血耗伤，若尚未修复之时又行化疗、放疗，药毒伤正、放射线灼热损伤阴血，可致血脉空虚、血行无力，不能到达全身各处营养滋润机体，局部失养，不荣而痛。临床多见：伤口隐痛，倦怠乏力，面色萎黄，口唇色淡，头晕易汗，心慌不寐，大便秘结，舌淡脉细。

2.2 气滞血瘀证

前有癌肿破坏正常组织器官，后又行手术，局部创伤，血脉破损，血出脉外即为瘀血，血瘀气滞，气血运行不畅，不通而痛。临床多见：伤口刺痛，局部瘀紫，拒按疼痛，口干不欲饮，大便不畅，舌质紫暗，有瘀斑，舌下静脉迂曲，脉涩。

2.3 肝郁脾虚证

患癌对患者是一个较大打击，易出现因病而郁，又加手术后外形变化，患者易产生自怨自艾、焦虑不安等不良情绪，心情抑郁，肝失疏泄，横逆犯土，中焦气机不利，升降失序，脾不健运，胃不受纳，气血生化乏源，可致不荣而痛；若气不行津运血，则痰湿瘀血积聚停留体内，可致不通而痛。临床多见：全身游走性疼痛，部位不固定，情绪不好时疼痛加重，胸胁闷胀，胃脘痞胀，嗳气频频，口苦纳差，大便不调，舌苔薄腻，脉弦或细涩。

3 治法方药

本病的特点是本虚标实，本虚以阴血亏虚为多见，标实可见气滞、血瘀、热毒、痰湿等邪气偏盛错杂，在病情进展中本愈虚则邪愈盛，反过来邪愈盛则更加伤正，形成恶性循环。基于此，中医治疗原则总为扶正祛邪并进，治本以养血柔肝为法，肝得血养则能行其疏泄之职，调畅一身气机，推动津液血液正常运行，到达机体组织发挥营养滋润作用。治标则针对患者体内残留的气滞、血瘀、热毒、痰湿等邪气，相应采用理气、活血、清热、解毒、化痰、除湿、散结等治法。

3.1 养血柔肝法

养血柔肝多以四物汤为基本方，最早记载四物汤的著作可追溯至唐代蔺道人所著《仙授理伤续断秘方》，书中言：“凡伤重，肠内有瘀血者用此”，有学者认为此方实从《金匮要略》胶艾汤化裁而来，胶艾汤主治妇女月经胎产病，而蔺道人不用阿胶滋养冲任，并去温暖胞宫之艾叶，只以熟地、白芍阴柔补血之品与养血兼能活血的当归、川芎相配，动静结合，补血而不滞血，活血而不伤血，专治外伤后出现的血脉破损、肌肉筋骨疼痛失用之症。临证时以本法与滋水涵木法配合同用，可使疗效增强，因肝与肾乙癸同源、精血互生互化，填补肾精可化生阴血以滋养肝体，使肝血充足、筋骨强壮，选方如六味地黄汤及其加减方、一贯煎、二至丸等，常用药如山萸肉、山药、枸杞子、女贞子、墨旱莲等。

3.2 理气活血法

若以胀痛为多，可选柴胡疏肝散为基本方，本方出自明代叶文龄《医学统旨》，方中以柴胡为君，疏肝解郁，多选醋制柴胡，以利入肝，用量则多以3～5 g小量为好，臣以香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，佐以陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，再以炙甘草为使药调和诸药。全方共奏疏肝行气、活血止痛之功。

若以刺痛为多，可选身痛逐瘀汤为基本方，本方出自清代王清任《医林改错》，书中言：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹症”“无论外感、内伤，所伤者无非气血……病初在气，病久在血”，方中以川芎、当归、桃仁、红花活血祛瘀；牛膝、五灵脂、地龙行血舒络，通痹止痛；秦艽、羌活祛风除湿；香附行气活血；甘草调和诸药。全方共奏活血祛瘀、祛风除湿、蠲痹止痛之功。

临证用药上可根据患者的疼痛部位加上引经药，如疼痛部位在四肢为多者可加鸡血藤、夜交藤，在颈背部为多者可加羌活、葛根，在腰部为多者可加桑寄生、续断，在下肢为多者可加独活、防己。

3.3 调和肝脾法

本法用于肝脾不调证，基本方为逍遥散类方，临证运用时当进一步分清是先由木旺乘土所致，还是由土壅侮木开始，在药物配伍及用量上进行适当加减。若患者疼痛症状与不良情绪关系密切，可加枸杞子、楮实子配合当归、芍药养肝血，以缓急止痛，并加郁金、香橼、绿梅花等配合柴胡疏肝解郁。若患者胃脘痞胀、食欲不振、舌苔厚腻，可加陈皮、半夏配合茯苓、白术健脾助运，并加鸡内金、炒麦芽、炒谷芽等消食和胃。若疼痛在两侧少腹为多，并伴有午后下肢肿胀、月经不调者，可选当归芍药散为基本方，白芍用量可加大到30 g以上，既加强养血柔肝，又能利水消肿。若患者脐周疼痛，痛则欲泻，泻后痛减，可选痛泻要方为基本方，重用炒白术为君药，健脾燥湿，恢复中焦运化正常，保持气机调畅，升清降浊。

除药物治疗外，还当配合心理疏导以化解患者的不良情绪，如焦虑失眠者，可以指导其多做户外运动，多接触乐观向上、性格开朗者，欣赏优美舒缓的音乐，或者观看喜剧小品等。医者对患者的鼓励、劝慰有利于患者增强战胜疾病的信心，化解患者因无知而产生的恐惧和不安，从而降低对疼痛的过敏易感性。

4 小 结

乳腺癌是女性高发的恶性肿瘤，由于综合疗法的不断改进，5年以上生存率已经明显提高[16]，但随着患者生存期的延长，乳腺癌相关性疼痛综合征成为了影响患者健康生存质量的重要因素，并且日渐受到重视[17]。临床研究显示，中医药辅助治疗有助于减轻乳腺癌患者的疼痛综合征，提高其健康生存质量[18- 19]。

乳腺癌相关性疼痛综合征可归于中医痹证范畴，其基本病机有两类：一是肝血不足、筋失所养、不荣而痛，一是肝气郁结、气滞血瘀、不通而痛。病理性质多为虚实夹杂，常见证候有血虚失养证、气滞血瘀证、肝郁脾虚证，分别采用养血柔肝法、理气活血法、调和肝脾法治疗。在此基础上，考虑患者本有癌症，有复发转移的可能性，还当配合抗癌治疗，以使患者更多受益，如属阳热体质、兼有热毒内留者可配仙方活命饮加减，加用金银花、天花粉、大贝母等品，清热解毒、活血止痛，以防止瘀热交结、化生癌毒。若属痰湿体质、原有淋巴结受累或淋巴结肿大者可配消瘰丸加减，化痰软坚、消肿散结，以消散有形之邪。若久病入络、疼痛较为剧烈者，可配伍虫类善行之品，适当选用全蝎、僵蚕、地龙等品，既能通络止痛，亦有以毒攻毒之功。除口服汤药以外，还可在中医理论指导下采用针刺、艾灸、足浴、推拿等外治法疏通经络，配合心理疏导、音乐、运动、导引等，以增强疗效。