益肾通阳、活血利水法治疗慢性肾心综合征的临床研究

孟桂秀，白龙跃，陈葆康，朱海舟，魏福玲，韩娜娜，刘 颖

肾心综合征的第Ⅳ亚型即慢性肾心综合征，是指原发性肾脏疾病导致的心脏功能衰减、舒张功能减弱、左心室肥厚及不良心血管事件增加的一系列综合征[1]。近年来，越来越多研究表明，肾功能与心功能不断衰退同肾心间交互作用密切相关，因慢性肾脏疾病导致的慢性肾心综合征也逐渐受到临床重视，多数研究认为心血管疾病的发生发展与慢性肾脏疾病关系密切，肾功能不全是导致心功能不全病人预后不佳的独立危险因素之一，故病人死亡风险较高[2-3]。目前，针对慢性肾心综合征的治疗除为病人实施血液净化外无特异性手段，近年来，临床研究发现慢性肾心综合征病人在西医常规治疗的基础上联合中医治疗具有较佳的临床治疗效果[4-5]。为此，本研究采用益肾通阳、活血利水法辨证治疗慢性肾心综合征病人，观察其临床疗效及对病人血清炎性因子的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年10月—2018年10月我院收治的70例慢性肾心综合征病人。西医诊断标准：心功能分级参照美国纽约心脏病协会(NYHA)修订的心脏病心功能分级标准[6]及《临床心脏病学》[7]相关标准；慢性肾衰竭的中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中有关充血性心力衰竭心肾阳虚证诊断标准以及国家中医药管理局《22个专业96个病种中医诊疗方案》中有关慢性肾衰竭水气证及血瘀证证候诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准；病人及其家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：不符合上述临床诊断病人；入组前使用相同药理中药方剂治疗病人；对研究药物过敏病人；哺乳期或妊娠期女性病人；伴心理或精神障碍病人。采用随机数字表法分为观察组与对照组。观察组35例，男20例，女15例；年龄25～70(45.67±12.18)岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级21例，Ⅳ级4例。对照组35例，男19例，女16例；年龄26～70(46.12±13.02)岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级19例，Ⅳ级5例。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组给予降糖、降压、抗血小板、降脂等常规治疗；若病人NYHA心功能分级≥Ⅲ级，给予呋塞米(吉林省德商药业股份有限公司生产，国药准字H22023882)每次20～60 mg，每日3次口服；同时可根据病人钾离子的变化情况给予适量的枸橼酸钾颗粒。观察组在对照组治疗基础上联合使用益肾通阳、活血利水法治疗，益肾通阳、活血利水方：桂枝、白芍、白术、赤芍各15 g，制附子、人参、生姜、甘草各10 g，黄芪、茯苓、葶苈子、坤草、泽兰各30 g，土茯苓50 g。加入1 000 mL水中煎至300 mL，以300 mL为1剂，早晚温服，每次150 mL，每日2次。治疗1个月为1个疗程，2个疗程后评定疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中相关标准，于治疗前、治疗2个月后，记录并比较两组病人中医证候总积分变化情况，主要症状：0分为无症状，2分为轻度症状，4分为中度症状，6分为重度症状；次要症状：0分为无症状，1分为轻度症状，2分为中度症状，3分为重度症状；舌脉象不计分。中医证候积分越高提示病人临床症状越严重。主要症状：气短、胸闷、四肢水肿；次要症状：畏寒、心悸、肢冷、腰酸乏力、唇青紫、甲淡白；舌脉象：舌紫暗或淡白，脉沉微欲绝或沉细。

1.3.2 心功能 根据NYHA心功能分级标准，记录并比较两组病人治疗前后心功能改善情况。

1.3.3 肾功能 分别于治疗前、治疗2个月后清晨采集病人空腹外周静脉血4 mL，使用美国ADR公司提供的试剂盒，采用酶联免疫吸附法检测病人血清B型脑尿钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、血肌酐(creatinine，Cr)及尿素氮(usea nitrogen，BUN)等肾功能相关指标水平。

1.3.4 血清炎性因子 分别于治疗前、治疗2个月后清晨采集病人空腹外周静脉血2 mL，采用酶联免疫吸附法检测病人血清白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎性因子水平。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗后，两组主要症状及次要症状证候积分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位：分

2.2 两组治疗后NYHA心功能分级情况比较 治疗后，观察组心功能改善优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗后NYHA心功能分级情况比较 单位：例(%)

2.3 两组治疗前后肾功能指标比较 治疗后，观察组血清Cr、BUN、BNP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后肾功能指标比较(±s)

2.4 两组治疗前后血清IL-6、TNF-α水平比较 治疗后，两组血清IL-6、TNF-α水平均低于治疗前，且观察组血清IL-6、TNF-α水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清IL-6、TNF-α水平比较(±s)

2.5 安全性 两组病人治疗期间均未发生明显的不良反应。

3 讨 论

近年来，随着我国人口老龄化加剧，糖尿病、高血压、高脂血症等疾病发病率呈逐年递增趋势，慢性肾心综合征发病率及死亡率也逐年增加，因现有的医学手段有一定局限性，单纯为病人实施血液透析治疗虽能帮助改善其呼吸困难等症状，但因透析治疗并不能根治疾病，且治疗费用高昂，故部分病人无法承受高昂的治疗费用，常在治疗一段时间后停止治疗，病情控制并不理想[9-10]。而针对病人存在的心力衰竭等情况，临床常给予药物治疗，主要用药包括利尿剂、血管扩张剂等，但慢性肾心综合征病人长时间使用利尿剂极易导致远曲小管增厚、肾脏远端小管增厚、钠重吸收增加，降低利尿剂反应，诱发利尿剂抵抗，远期利尿效果并不理想，且病人尿量减少，极易发生一系列难以纠正的肾功能或心功能障碍；此外，利尿剂的长时间使用还将阻断病人钠-钙离子通道抑制肾脏致密斑，减少肾脏灌注，导致肾功能减退，使得肾衰竭加重[11-12]。

根据慢性肾心综合征水肿及呼吸困难为主要临床表现，中医学将其归属于“水肿”“喘证”“心悸”等范畴，中医学认为肾心共为少阴，水火相济，心阳之根在于肾阳，心之阴阳气血则依赖肾阳之温煦；若机体肾阳虚衰，命火则无法循经上温心阳，从而导致肾心阳虚；机体肾心阳虚后无力蒸腾、无火下降，导致肾水无法温煦，引发水火逆乱，水饮之邪泛溢于肌肤或停于胸腹，故病人常见水肿、气短、胸闷、呼吸困难等症，久之肾心阳气亏虚而形成瘀血[13]。根据既往临床经验并结合以往医家研究，由少阴论治总结出慢性肾心脑综合征的发病关键在于“血瘀水停、阴阳虚衰”，故提出益肾通阳、活血利水的治疗原则。

本研究结果显示，观察组治疗后主要症状及次要症状证候积分均低于对照组，心功能、肾功能改善情况优于对照组，血清IL-6、TNF-α水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示在常规西医治疗基础上采用益肾通阳、活血利水法治疗慢性肾心综合征，可改善病人心功能、肾功能及血清炎性因子水平。益肾通阳、活血利水方剂主要由桂枝、白芍、白术、赤芍、制附子、人参、生姜、甘草、黄芪、茯苓、葶苈子、坤草、泽兰、土茯苓组成，方中桂枝化气助阳、温经通络，制附子助阳补火、回阳救逆，具有回阳退阴之效，二者在方中同为君药；黄芪健脾补气、消肿利水，人参安心神、补五脏，二者同为臣药，助君药提升温阳益气之效，以固其本；白芍缓中、顺血脉、逐贼血、散恶血、利膀胱、助水气，葶苈子逐水饮，茯苓、白术利湿健脾行水，土茯苓通络解毒、祛湿清热，生姜辛温发散，降浊阴，诸药同为佐使药，共奏健脾利湿、通络解毒、助水气之功效[14-15]。全方具有化瘀利水、温阳益气之功效，助病人机体功能恢复。两组病人在用药治疗期间均未出现明显不良反应，提示用药安全性较好。

综上所述，益肾通阳、活血利水法辨证治疗慢性肾心综合征，可明显改善病人心功能、肾功能，减轻炎症反应，且无明显不良反应。