血管性轻度认知障碍的中医药干预现状

李倩 安红梅

（1 上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心 上海 200231）

（2 上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032）

轻度认知功能障碍(MCI)是介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态，是一种认知障碍综合征。血管性轻度认知障碍（VaMCI）与MCI 既有联系又有区别。它是指由血管性原因引起的或与血管性原因有关的轻度认知损害综合征，是正常认知与痴呆之间的过渡阶段[1]，是血管性认知障碍(VCI)的早期。随着社会人口老龄化加剧脑血管疾病成为中老年人的常见病和多发病。有文献研究发现30%的卒中后患者出现认知损害[2]。目前尚无高质量的长期研究发现有任何药物可以改善MCI 患者的认知状况或者延缓其认知障碍的进展[3]。这也为中医药在该病的防治提供广阔前景。

传统的中医文献中没有“血管性轻度认知障碍”这一病名，多属于中医的“呆病”、“健忘”范畴。主要临床表现为记忆力减退、寡言少语、反应迟钝、定向障碍、生活无序等。近年来中医药在改善该类患者临床症状、生活质量颇有疗效，现从如下几方面阐述：

1.中医治疗VaMCI 的思路和方法

多数医家认为中风后认知障碍是本虚标实之证，本虚主要表现为肾虚、气血亏虚，如清代程钟龄《医学心悟》中说：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言”。实标主要表现为风、火、痰、瘀、热之邪，如《伤寒论》中述“其人喜忘者，必有蓄血”。李亦文认为导致认知功能受损的基础因素正是髓减脑消、肾精亏损，它是本病病理根本[4]。颜德馨教授提出呆证是由于瘀血痹阻，精血难以上荣，脑乏清阳之助，脑与脏气不相接，髓减脑消、神机失用而成本病[5]。傅晨等对803 例VaMCI 患者研究后发现痰湿、肾虚证候要素在其病因病机发展中占据重要地位[6]。故中风后认知损害的治疗多从填精益髓、益气养血、化痰祛瘀等入手治疗。此外黎明全等提出了“髓虚毒损”的病机学说，认为痰瘀互阻，毒自内生，下损脉络，上害脑髓而成痴呆，治疗除补肾益精外还强调解毒化痰淤[7]。王健等认为心气不足、气不生神，是MCI 的发病关键，强调应从“心”入手，以调心气，养心神为主[8]。

2.中医药治疗

2.1 中药单药的研究干预

《神农本草经》记载“人参主补五脏，安精神……开心，益智”。现代研究表明人参能提高学习和记忆，人参皂苷Rg1 可显著提高小鼠β-淀粉样肽(β-AP)引起的被动回避和空间学习记忆能力[9]。

《本草经疏》曰：“肉苁蓉，滋肾补精血之要药。”彭清等观察发现苁蓉总苷能改善丘脑梗死患者的认知功能，机制可能与其抑制了丘脑额叶神经环路的继发性变性、促进了丘脑与额叶的联系纤维的修复，改善脑血流灌注有关[10]。

《名医别录》载石菖蒲曰：“久服聪耳明目，益心智”。龚磊等发现石菖蒲挥发油可以减少一氧化氮含量，增高抗氧化酶SOD 的含量，有效清除氧自由基，减轻脑组织损伤。可达到防止脑萎缩，增强学习记忆能力的目的[11]。

淫羊藿具有补肾壮阳、祛风除湿等作用。邓媛媛等发现其有效成分淫羊藿次苷Ⅱ长期给药可缓解链脲佐菌素诱导的大鼠学习记忆下降[12]。

2.2 中药经方的研究干预

目前采用经方对VaMCI 的治疗研究较为丰富。吴琨鹏等发现六味地黄汤可以有效改善D-半乳糖致快速衰老小鼠的学习记忆障碍；增加衰老小鼠Wnt3a 的表达，下调糖原合成酶激酶3β(GSK-3β)的表达可能是其健脑益智的作用机制[13]。余德海观察用还少丹加减治疗57 例脑动脉硬化MCI 患者认为其能有效改善患者临床症状和预后，提高患者日常生活能力[14]。谭子虎等发现加减薯蓣丸可以有效干预非痴呆型血管性认知功能障碍（VCIND）的病程进展，可能与药物对中枢胆碱能神经系统的调节及神经系统的修复有关[15]。

2.3 中药复方的研究干预

现代医家不但丰富了前人益精填髓、化痰祛瘀的疗法，还开拓了解毒化瘀等方法，并研制了临床有效的中药复方制剂。复方苁蓉益智胶囊治以补肾益精，通络化痰而开窍，高磊等经研究发现该药能有效改善中风后MCI 患者的认知功能[16]。顾超等采用地黄益智方治疗36 例疗肾精亏虚兼痰瘀阻络VCIND 患者，认为该方可改善患者的认知功能、反应能力及临床症状，且较盐酸多奈哌齐对照组效果相当[17]。安红梅等发现该方对Aβ1-40 所致老年性痴呆模型大鼠脑细胞周期蛋白异常表达有一定调控作用[18]。解毒益智方可填精益髓，清瘀血浊毒而醒脑益智，黎明全等对36 例VCIND 患者服用该方较尼莫地平对照组MoCA 评分有显著差异，认为该方能够改善患者的认知功能[7]。

2.4 其他治疗

除了中草药治疗外，针灸、耳穴等中医特色疗法在VaMCI的治疗中也发挥着一定作用。刘奕蕾等采用通督调神针刺法治疗中风后MCI 患者，结果显示通督调神针刺法能够改善患者的认知功能[19]。金香兰等观察110 例中风后MCI 患者予复方苁蓉益智胶囊联合中医特色疗法(穴位按摩、中药泡脚等)较单予非药物干预对照组，发现中医综合干预方案能够改善患者认知功能，改善中医核心症状[20]。

3.VaMCI 研究中存在的问题

首先，该病的诊断标准至今尚不统一，筛查方案缺少有力的循证医学证据，影响了科研结果的可重复性、可信性。2016 年有关专家制定的中国血管性轻度认知损害诊断指南[21]着重从临床诊断、认知功能测评、日常生活能力评估、神经影像学检测、诊断标准等方面详细解读，为今后更加严谨可信的研究成果提供可能，但同时对中医诊断及辨证分型也提出要求。其次，多数学者是从“呆病”和“健忘”方面认识尚不全面。据报道VaMCI 最常见的病变是脑小血管病，主要影响信息处理速度、注意力和额叶执行功能[22]，需深入发掘验证。

4.展望

《本草纲目》曰“脑为元神之府”，又脑髓有赖肾中精气化生，故元神由肾所主。且五脏藏五神，故人的思维活动与五脏密切相关。《灵枢·本神》曰：“所以任物者谓之心，……因虑而处物谓之智。”即由心神主导下脾意、肾志等参与识记、思考进而将知识升华生智的过程[23]。因此五脏自身生理功能异常或痰浊、血瘀等病理产物导致五脏失常都会影响认知过程。因此笔者认为以整体观为旨从“神病”的角度建立VaMCI 的中医诊断、辨证分型标准，利于临床实际操作。而脑为元神之府，心为识神之宅，肾主元神，临床治疗多强调从心肾入手。

近年来中医药为VaMCI的临床防治提高作出了重要贡献。然而该病进展是一个漫长的过程，如何将中医辨病与辨证论治相结合并采用规范化的研究得到具有可信性的成果；如何应用研究成果提高临床疗效；如何通过中医药特色治疗发挥“治未病”的理念成为重要的研究课题。