注射用亚胺培南-西司他丁钠临床使用情况的分析与评价

郑文灿，法艳梅，田丽红，郭剑伟，吕亚青，钱垚鑫

曲靖市第一人民医院药械部，云南 曲靖 655000

抗菌药物是临床常用的治疗感染性疾病的重要药物之一，但随着其在临床中的广泛应用，细菌耐药现象日趋严重。亚胺培南-西司他丁属于碳青霉烯类抗菌药物，是一种抗菌谱广、抗菌活性强的非典型β-内酰胺类抗菌药物，作为抗感染治疗的最后一道屏障，临床常用于多重耐药的革兰氏阴性菌如产超广谱β-内酰胺酶或产头孢菌素酶的菌株［1］。但随着其在临床中的广泛应用，耐碳青霉烯类革兰氏阴性菌的检出率呈迅速上升趋势，给临床抗感染治疗带来新的挑战［2］。笔者对我院注射用亚胺培南-西司他丁钠临床应用情况进行专项点评，旨在提高碳青霉烯类抗菌药物临床应用合理率，实现对亚胺培南-西司他丁的科学化管理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过我院信息系统抽取2020年1月—6月我院住院患者中使用注射用亚胺培南-西司他丁钠病例共592例，涵盖了重症医学科、感染科、呼吸内科、血液科、胃肠外科等临床科室。

1.2 方法

成立注射用亚胺培南-西司他丁钠医嘱点评工作小组，提前设计出专项点评工作表；将抽取的592例病例按照表格的要求，填入患者的ID、性别、年龄、临床诊断、使用科室、用法用量、溶媒、使用疗程等进行统计，并对其用药合理性进行点评。点评依据为：注射用亚胺培南-西司他丁钠药品说明书、《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知》［3］《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》［4］《国家抗微生物治疗指南》［5］《抗微生物治疗指南（第46版）》［6］等。并从用法用量、遴选药品、联合用药、使用疗程、使用流程5方面对注射用亚胺培南-西司他丁钠使用的合理性进行评价。药物使用频度（DDDs）=某药的总量（g）/该药的限定日剂量（DDD）；药物利用指数（DUI）=DDDs/总用药天数。

1.3 统计学处理

数据采用Excel表格进行统计，数据资料采用百分率（%）表示。

2 结果

2.1 临床科室使用排名及分布情况

根据统计分析，注射用亚胺培南-西司他丁钠按患者使用数量排名前5位统计显示：重症医学科273例，其次分别为感染科130例、呼吸内科86例、血液科62例、胃肠外科29例，见表1。

表1 注射用亚胺培南-西司他丁钠临床科室使用分布情况

2.2 临床使用不合理情况

根据统计分析，注射用亚胺培南-西司他丁钠使用不合理223例，不合理率为37.67%。不合理情况包括：遴选药品不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、使用疗程不适宜、未按照规范流程使用等5种情况，见表2。

表2 注射用亚胺培南-西司他丁钠不合理使用情况

2.3 临床使用指标情况

对上述排名前5位科室注射用亚胺培南-西司他丁钠DDDs和DUI按月份进行统计分析，2020年1月—6月，呈现逐月上升趋势，见表3。

表3 注射用亚胺培南-西司他丁钠临床使用指标情况

3 讨论

3.1 临床科室分布情况分析

对注射用亚胺培南-西司他丁钠使用排名前5位科室的统计发现，重症医学科使用病例数最多，占据了全院科室的近一半，分析其原因为：入住重症医学科的患者，最常见的死亡因素为感染，因此抗感染是治疗的出发点和关键点，早期的首要治疗措施为经验性选择广谱、强效抗菌药物迅速杀灭病原菌、尽快控制感染扩散，帮助患者度过危险期［7］。亚胺培南-西司他丁属于碳青酶烯类抗菌药物，因此入住重症医学科的患者初始治疗几乎均选用碳青酶烯类抗菌药物，故该科室成为了使用患者例次最多的科室。感染科亦是使用亚胺培南-西司他丁钠频次较多的科室，分析其原因为：感染科患者很多是由于各种基础性疾病导致的重症感染，如丙肝肝硬化晚期所致的继发性腹膜炎、HIV患者由于免疫功能低下继发性细菌合并真菌感染。呼吸内科慢性阻塞新肺疾病继发性重症肺炎或肺脓肿患者，血液科中重度粒细胞缺乏伴发热患者、胃肠外科急性弥漫性腹膜炎患者，上述患者通常感染较重，在未明确病原菌的前提下，初始亦需要广谱强效抗菌药物治疗，因此亦成为碳青霉烯类使用的重点科室。

3.2 临床使用情况分析

3.2.1 用法用量不适宜从统计结果看，注射用亚胺培南-西司他丁钠用法用量不适宜病例数接近不合理用药的50%。分析其原因为：部分医嘱中开具注射用亚胺培南-西司他丁钠0.5 g，q12 h，ivgtt，而该药的限定日剂量（DDD值）为2.0 g，除肝肾功能不全或透析患者需要调整用法用量外，每日应按2.0 g给药，甚至对于部分脓毒血症或脓毒性休克患者，日剂量需要提升至3.0～4.0 g。若按0.5 g，q12 h，ivgtt给药，日剂量仅为1.0 g，不仅不能够发挥较好的临床疗效，甚至可能诱导耐药。其次，医嘱中开具“0.9%氯化钠注射液100 mL+注射用亚胺培南-西司他丁钠0.5 g，q6 h，ivgtt，40滴/min”，若按照该医嘱执行，约50 min左右可将该药物输注完毕。亚胺培南-西司他丁等碳青酶烯类属于时间依赖性抗菌药物，该类药物的抗菌作用和临床疗效与药物在体内与致病菌接触时间密切相关，当两次给药间隔内血药浓度大于最低抑菌浓度（T%＞MIC）的时间占比越多，临床疗效和抗菌活性越好［8］；《抗菌药物超说明书用法专家共识》［9］推荐将亚胺培南-西司他丁静脉滴注时间延长至2～3 h，使T%＞MIC延长，可以提高临床疗效。

3.2.2 遴选药品不适宜遴选药品不适宜病例数在此次点评中占比第二。如临床诊断为急性腹膜炎，但血常规中的感染指标、临床表现均未提示重症感染的情况下，在术后直接给予了注射用亚胺培南-西司他丁钠治疗。《碳青酶烯类抗菌药物临床应用专家共识》将“重症感染”明确规定为：患者出现低血压、低氧血症、脏器功能损害等临床表现，因此针对非重症患者用药起点过高，属于遴选药品不适宜。

3.2.3 联合用药不适宜联合用药不适宜病例数在此次点评中占比第三。分析其原因为：部分医师开具注射用亚胺培南-西司他丁钠的同时，开具丙戊酸钠。研究表明，两药联合使用，亚胺培南-西司他丁会抑制丙戊酸钠代谢成活性成分丙戊酸，使得丙戊酸血药浓度降低，当低于有效治疗浓度时，可诱发癫痫［10］。此外，亚胺培南-西司他丁对中枢神经系统中的抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）有较强的亲和力［11］，阻断了GABA的作用，增强中枢神经的兴奋性，易诱导癫痫发作［12］。

3.2.4 使用疗程过长使用疗程过长也是此次点评中存在的不合理现象之一。如点评病例中出现多重耐药铜绿假单胞菌肺炎，使用注射用亚胺培南-西司他丁钠治疗23 d。《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》［13］推荐：其抗感染疗程通常控制在10～14 d，而该患者在治疗15 d后，其感染基本控制、临床症状明显缓解，但仍继续使用至23 d。分析其原因为：医生为防止病情的反复，所以持续使用至患者出院，但疗程过长，容易造成二重感染［14］，且碳青霉烯类广谱抗菌药物相对其它窄谱抗菌药物，更容易导致肠道菌群失调、诱导难辨梭状杆菌在体内定植与感染［15］。

3.2.5 未按照相关审批手续使用主要包括使用前未申请特殊使用级抗菌药物专家会诊和越权使用后未及时完善相关手续。分析其原因为：在使用注射用亚胺培南-西司他丁钠等特殊使用级抗菌药物前，应由具有抗菌药物临床经验的临床抗感染专家、微生物检验专家和临床药师会诊同意后，由具有特殊使用级抗菌药物处方权限的临床医师开具后方可使用，且针对感染病情严重或救治危重患者可直接使用和越级使用，但需要在24 h内完善处方手续。由于部分临床医师对特殊使用级抗菌药物政策和使用流程不了解，所以导致上述不合理问题出现。

3.3 临床使用指标分析

DDDs和抗菌药物使用强度（AUD）均是衡量抗菌药物临床使用指标中的量化参数，DDDs=某药的总量（g）/该药的限定日剂量（DDD），DDDs越大，表明临床使用此药的倾向性越高，该药的使用频率越大。DUI=DDDs/总用药天数，DUI值接近1表示用药较合理，小于1提示用药剂量不足，大于1提示用药剂量偏高，有药物不合理应用甚至滥用的倾向［16］。统计结果显示，注射用亚胺培南-西司他丁钠DDDs和DUI呈现逐月上升趋势，分析其原因为：随着抗菌药物特别是广谱青霉素类/加酶抑制剂或第三代头孢菌素/加酶抑制剂在临床中的广泛应用，全球范围内临床分离的细菌对抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势，多重耐药菌感染特别是产ESBLs的肠杆菌科细菌逐年增多。由于亚胺培南-西司他丁等碳青酶烯类是产ESBLs细菌的首选药物［17］，因此成为了该类药物临床使用率逐年上升的原因之一。其次，《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》［18］指出：随着免疫缺陷和免疫抑制治疗患者逐年增多，如在血液科针对白血病或者粒缺伴发热的高危感染患者，病情往往危及生命，需要重拳出击，推荐初始给予亚胺培南-西司他丁等碳青酶烯类治疗，并且针对该类患者，其抗感染治疗疗程通常为14 d以上，且通常需要中性粒细胞计数≥0.5×109/L方可停药。此外，在抗感染治疗中未及时“降阶梯”目标性治疗，亦是导致亚胺培南-西司他丁等碳青霉烯类DDDs和AUD均呈现上升趋势的原因之一。

4 结语

通过对我院注射用亚胺培南-西司他丁钠临床使用情况进行分析与评价，可以了解到我院注射用亚胺培南-西司他丁的使用率呈现上升趋势，其在临床应用中基本合理，但仍然存在问题，应对注射用亚胺培南-西司他丁等碳青霉烯类抗菌药物药物进行常态化点评和实施专档管理，不断提高和改进我院抗菌药物的临床合理使用水平，遏制细菌耐药。