中国MSM 艾滋病流行情况与高危行为及干预措施

张谊

（龙州县疾病预防控制中心 广西 龙州 532400）

引言

艾滋病是一种由HIV 引起的，以免疫系统损害为主要特征的一组综合征。目前，艾滋病在世界范围内已广泛流行，而在中国约有78 万HIV 感染者[1]，严峻的疫情引起了国家政府的高度关注。在10 年前，中国的HIV/艾滋病主要是在吸毒人群中经过血液进行传播，但是近年来，性传播，特别是男男同性性行为，已经成为HIV 主要的传播方式。近年来，我国男男性传播艾滋病的比例迅速上升[2]，由2010 年的11.0%[3]上升至2017 年的25.5%[4]。在中国由于同性恋感染艾滋病毒的比例也已经从2007年的12.2%增加到2015 年的27.2%[5]。与此同时，在过去的10年间，MSM 中HIV 患病率增加了4.5 倍[1,6-7]。我国MSM 人群感染HIV 的几率较高[8-10]。在MSM 人群中持续增长的HIV 感染已经成为中国的一项重大公共卫生问题。而MSM 人群也很可能在继吸毒人群和商业性服务者之后，引发艾滋病流行的第3 个浪潮。本文将就国内外现有文献报告对中国MSM 人群中的艾滋病流行现状及其高危行为，特别是重叠高危行为的发生等问题做一综合描述，以评估当前国家相关部门和社会团体为应对HIV/AIDS 在MSM 人群中传播所取得的效果，为今后的艾滋病防治策略提供科学依据。

1.艾滋病在MSM 中快速传播

在中国的各个省、自治区和直辖市，HIV/AIDS 疫情在MSM人群中呈现快速增长的趋势，其总体的HIV 感染率已由2010 年的5.7%增长到2013 年的7.5%[11]。艾滋病综合防治信息系统病例报告数据也显示，男男性行为传播感染例数及所占构成比均逐年上升，从2006 年的2.5%上升到 2014 年25.8%[12]。监测点数据还发现，男同性恋者的艾滋病流行在北京、上海、广州等大城市以及重庆、成都等直辖市和省会城市中呈空间聚集性[13]。北京市MSM 的HIV 感染率从2008 年的5.0%递增为2016 年的10.2%[14]；重庆市MSM 的HIV 感染率从2011 年的52.73%下降到2015 年的6.29%[15]；福建省MSM 的HIV 感染率从2012 年的5.54%上升到2017 年的26.81%[16]。

2.高危性行为

在国内有报道显示，有65%～90%的MSM 人群在最近半年中曾与同性性伴有过肛交行为[17-19]。而无保护的肛交是HIV/AIDS在MSM 人群中流行的主要途径，除了禁欲，坚持正确使用安全套是目前确定的能够预防HIV 通过性传播的唯一方法。但是，在中国的MSM 人群中，安全套的使用率却令人堪忧，产生安全套低使用率的原因是多样的，例如为了追求更刺激的性爱体验、性感交流、体感舒适等。值得注意的是，大多数的MSM 都把口交误当做安全的性行为，这致使MSM 在口交过程中使用安全套的比例非常低[20]。除此以外，许多MSM 为了最求刺激还会通过其他的性爱方式，例如舔肛和指拳性交等，以此满足对性体验的需求，尽管这些非传统的性交方式被认为是低风险的性行为，但是据报道[20]，约有27.7%的MSM 在这种非传统的性交行为发生后会出现出血，而体液交换会很有可能造成HIV 的传染。另外，MSM 人群中多性伴的情况非常普遍，蔡于茂[21]文献报道，每个MSM 平均性伴数为6.8 人，多性伴MSM 中60.6%为仅有男性性伴，39.4%有双性性伴。而在周建波[22]的文献报道中，MSM 在半年时间里性伴数最多达30 个，多性伴者占MSM 总人群的47.4%。多性伴情况的发生，无疑会加剧MSM 人群中HIV/AIDS 的流行。

3.普遍的重叠高危行为

3.1 双性恋行为

中国的传统价值观中，“不孝有三，无后为大”，中国的父母期望孩子结婚生子以便能够延续血脉。因此，中国的MSM 有与异性结婚交往的情况也十分突出，有报道表明[23-25]，在中国约有13%～45%的MSM 人群与异性结婚，而其中70%者表示与异性结婚是迫于社会和家庭的压力[26]，而为了生育的需求等其他因素，已婚的MSM 常常与其妻子发生无保护的性行为。据郭卉[27]的报道称，由于在婚认为使用安全套可能引起异性性伴怀疑；其与异性发生性行为时从未使用过安全套者比例较高，为40.7%，另外还有分析表明[28]，MSM 在感染HIV 后，70.2%的MSM 与配偶发生性行为的次数减少，但仍有22.8%的MSM 与其配偶发生性关系时从不使用安全套。无保护的性行为是艾滋病传播的主要方式，MSM 与其异性性伴的无保护性行为是HIV 由高危群体转向一般人群传播的重要桥梁，这也导致了双性恋MSM 人群的异性伴侣成为了HIV 的易感群。MSM 的双性恋行为对其异性伴侣的健康是一个潜在威胁，在中国仅有约11%的MSM 人群向其异性妻子表明自己是同性恋的身份[29]。

3.2 商业性活动

许多中国MSM 人群都曾有参与过男男商业性交易，大约有20%的MSM 会以金钱换取男男性行为的服务，另一方面，大约10%的MSM 会为了金钱而去为其他男性或女性提供性服务[30]。男性性工作者承担着感染HIV 的巨大负担，但是流行病学和社会行为学对此类人群关注较少，比起其他MSM 人群，提供性服务的MSM 往往较年轻且学历水平不高[31]，为了金钱利益的最大化，他们会乐意与多个男性发生无保护性交。有研究表明，在去以金钱购买性服务的MSM 人群中，仅有57%的人会在每次性交易过程中都使用安全套[32]。另外，近一半的男性性服务者拥有异性性伴，但其中仅仅有36%的人在与其异性性伴发生性关系时会使用安全套[33]。同时为了躲避政府的稽查，大多数的男性性工作者会奔波于各个城市进行商业性活动，流动性大，而这种迁移也势会导致HIV 在不同地区的传播。

3.3 注射吸毒行为

中国的非法毒品交易以及吸毒者中高比例的HIV 感染历史悠久，在20 世纪90 年代，吸毒者中通过共用针具使得HIV/AIDS 得以通过血液传播造成疫情的蔓延，虽然近10 年来，HIV/AIDS 的主要传播方式从血液传播转替为性传播，但是血液传播方式仍然在HIV/AIDS 的传播中占据着重要的地位，而具有吸毒行为的MSM 会将HIV/AIDS 的传播导向多个方向，这种重叠的高危行为加剧着HIV 的传播。虽然有研究显示[34]，约有1.8%的MSM 近一年内有过注射吸毒行为，但是关于MSM人群中注射吸毒和共用针具的行为的发生仍是需要关注。

4.MSM 人群艾滋病防治的干预策略和措施

相较于国内，国外的相关机构及学者更早地涉及关于MSM 人群基数估计、行为学监测与分析、健康促进、新发感染率调查等方面的研究[35]，并且在后期还开展了发放宣传教育材料、安全套推广、大众媒体干预、同伴教育与外展服务等活动措施[36]，这些方法对提高MSM 人群的艾滋病知识掌握程度，降低高危性行为的发生率起到了一定的成效[37]，也对中国针对MSM 人群HIV/AIDS 的防治策略提供了借鉴。张洪波等[38]将我国目前的行为干预模式归纳为 4 种，即同伴教育模式、宣传教育模式、场所和社区干预模式、健康咨询服务模式。四种模式各有优点，互为补充，并在实际运用中对HIV/AIDS 流行的控制取得一定的成效[39]。

4.1 国家层面应对MSM 人群HIV 疫情的措施

MSM 人群中HIV/AIDS 的流行得到了国家政府的高度关注。2002 年，首个针对MSM 人群的哨点监测（HSS）在黑龙江省建立[40]。2005 年，另外2 个HSS 分别在安徽省和河南省建立。2010 年全 国艾滋病 哨点监测系统进行了调整完善，在全国30 个省份建立了107 个MSM 人群哨点，2010—2013年有102 个MSM 人群哨点持续开展了监测工作[11]。通过每年的横断面调查获取常规的流行病学和相关行为的数据，尽管现有的工作规模在不断扩大，但是当前的监测依旧不能很好的捕捉中国很多地区MSM 人群HIV 和性传播疾病的流行趋势，在中央政府投入到HIV/AIDS 防治的资金中，也只有总资金的2%～3%用于MSM 方面[41]。

4.2 社区团体层面应对MSM 人群HIV 疫情的措施

男同社区组织（MSM CBO），指基于MSM 人群建立起来的以在MSM人群中开展艾滋病防治为主要目的的非政府组织。国外文献表明，充分发挥MSM 人群的主观能动性，由他们主导开展性健康促进、文化发展和社会公平促进多角度的干预工作，是艾滋病防控的理想模式[42]。在中国，社会团体在对抗HIV/AIDS 在MSM 人群中传播的工作中起到至关重要的作用。MSM 人群是个相对封闭、敏感的群体，在接受艾滋病预防服务时，对医务人员的态度、就诊环境比较敏感[43-44]，多数人不愿意公开性取向，因此接受社会上开展的艾滋病防治宣传教育少,同时也很难建立同政府相关部门的信任。而由MSM人群自主成立的社会组织与该人群的接触较多，是一个更广泛为MSM 人群所接受的组织，由此CDC 部门通过与相关社会组织进行合作来对MSM 进行监测以制定针对MSM 人群的HIV/AIDS 防治措施是尤为重要的，并且在实际工作中也取得了较好的成效[45-46]。在2013 年，中国CDC 就承诺将给与CBO 更多的支持以便其开展更多HIV/AIDS 的预防控制活动。但是资金的缺乏和管理经验不足也制约着CBO 在艾滋病防治中实际所能起到的作用[47]。

5.结论

在中国，MSM 人群是新出现HIV 感染的高危人群。重叠的同性恋、双性恋、商业性行为以及高危的吸毒行为都出现在中国的MSM 人群中。由于该人群的隐蔽性、流动性以及社会对同性恋者和HIV 感染者的双重歧视，中国MSM 人群很难获得正规的健康相关服务。因此，向HIV 感染者提供及时的诊断和治疗将是一个巨大的挑战。一个能实际起到成效的流行病学调查和行为监测是必要的，另外，创新性的HIV/AIDS防治措施，如手机APP、因特网等都将有利于识别MSM 人群。

在过去的10 年间，中国政府组织和草根CBO 组织共同合作对MSM 人群成功进行了监测和干预。在国家监测工作中，CBO 组织扮演者起着不可替代的角色，它与政府的亲密合作对中国MSM 人群HIV 疫情监测和控制起到了重要的作用。