髌骨软化症诊疗研究进展

王晋桓 姜宏（通讯作者）

（1南京中医药大学 江苏 南京 210000）

（2苏州市中医医院 江苏 苏州 215000）

髌骨软化症(chondromalacia of patellae,CMP)又名髌骨软骨软化症，1906年Budiger首次发现，由Aleman于1917年首次提出该病名后一直沿用至今。CMP是指髌骨软骨面慢性损伤引起的局限性肿胀、侵蚀、碎裂和脱落等膝关节退行性改变的一种膝前疼痛症[1]。现将其诊治进展整理归纳，综述如下。

1.现状

CMP是膝关节常见疾病之一，发病率高达33.42%[2]，以运动员、体力劳动者、老年人多见。有研究表明，由于女性Q角较大[3]及雌激素对骨骼肌肉的影响等，更易患此病。

2.病因

关于CMP的发病原因迄今为止尚不明确，主要有以下几种学说：

2.1 创伤

该学说渐趋公认，由于长期负荷运动，使正常髌骨软骨中的“薄壳结构”及“网状拱形结构”破坏，无法正常传递及分散软骨所承受的作用力，最终导致软骨及关节面的损伤。

2.2 髌股关节紊乱

也称为髌骨不稳定学说，是指髌骨向各个方向的异常活动，致移位甚至脱位，以及Q角异常造成髌骨关节面上压力改变、分布异常，引起软骨损伤。此外，长期来大多数学者都只强调髌骨高压对CMP的影响，但同样有学者通过研究后表明髌骨压力过低[4]，会导致类似于骨的废用性疏松改变，从而导致CMP。

2.3 自身免疫

髌骨软骨面自身的软骨深层组织对其有保护作用。关节滑膜在磨损后会产生炎症细胞的浸润,从而引起自身免疫学上的改变。Bullimore[5]通过研究发现损伤的软骨在抗Ⅱ型胶原抗体作用下发生可逆性的改变，证明病变的软骨上存在免疫复合物。

2.4 软骨营养障碍

髌骨软骨自身没有血管、神经等营养供应组织，主要通过它在膝关节屈伸时的变形及恢复的过程中与关节滑液进行物质营养交换。各种原因如炎症等引起的关节腔滑液的异常均会导致软骨的营养障碍，进一步引变为CMP。

3.临床表现

髌骨软化最主要的临床表现是患者膝关节酸痛等不适感，在半蹲位或过伸位时疼痛尤为明显，下楼梯及运动后症状加重，休息后可缓解，随着病程延长可出现膝关节屈伸不利及“绞锁症”，严重者出现下蹲困难甚至跛行。主要阳性体征：单腿下蹲实验（+），髌骨研磨试验(+)，髌周指压疼痛(+)等。

4.诊断及辅助检查

CMP的诊断主要结合病史、典型体征及相关辅助检查。X线检查对CMP早期的诊断并无较大作用，通常不作为首选检查。关节镜检查因其准确性高，被认为是CMP诊断的金标准,但由于它是有创性的手术检查，故临床上常用MRI作为早期髌骨软化症的首选检查方法。值得一提的是，核磁共振DWI序列近几年逐渐成为髌骨软化症诊断的新趋势，因其无创性、可提供软骨组成和功能信息等特点，促进了其在CMP诊断中的应用进展。

5.治疗

5.1 西医治疗

5.1.1物理疗法（肌肉训练） 早期及部分CMP患者并无器质性病变，因此对于这一类患者，首先提倡物理疗法，如腘绳肌锻炼、股四头肌锻炼等,这些锻炼可以增强软骨周围肌群力量，对维持关节活动范围,增强膝关节的力量平衡均有明显效果。因其具有操作简单、易执行、无需费用，以及无需手术就能提高生活质量的优点，被患者普遍接受。最近研究表明，单纯的股四头肌锻炼，如静止半蹲训练，对避免髌周组织粘连，改善周围血运，促进缓解疼痛均有效果[6]。

5.1.2口服药物治疗 常用的口服药物有氨基葡萄糖等，其营养髌骨软骨细胞的同时，还可以抑制胶原酶的产生，起到抗炎作用，延缓髌骨软化症的进展。

5.1.3注射治疗 其作用机理和口服药物相似，通过在膝关节腔内注射药物（如玻璃酸钠）从而起到润滑关节、限制炎症介质扩散、缓解疼痛等作用。该方法操作简便，起效快,不少患者注射完后症状即可缓解，但其只能暂时缓解临床症状，对控制软骨进一步退变和病变的作用不大。

5.1.4物理因子治疗 近年来各种物理因子治疗也逐渐应用到CMP的治疗中，其中主要包括微波疗法、电疗法、磁疗法、光疗法等等。张文庆等[7]应用电疗法并辅以中药治疗，研究证明患者优良率达 90%。

5.1.5关节镜治疗 关节镜治疗作为一种创伤相对较小，结合检查及治疗为一体的诊治手段，逐渐成为CMP手术治疗方案的首要选择。Bekerom等[8]通过对102例CMP患者进行研究后发现，关节镜下清理术对于老年人的Ⅲ、IV级CMP有良好的疗效。

5.1.6自体软骨移植技术 随着研究的深入，研究者发现单纯应用膝关节镜手术治疗CMP，有时只能短期缓解膝关节疼痛等症状，不能很好的延缓髌股关节炎的发展，并发现自体软骨移植技术对治疗CMP也有良好的效果。该技术主要是将细胞种植于支架,形成复合物再进行移植,以修复已受损膝关节。成逸[9]等通过对37例患者研究后证实自体软骨移植术后对膝关节功能的恢复有显著作用。目前此技术相关的临床研究及数据较少，仍在不断研究进展中。

5.1.7手术治疗 对中晚期、保守治疗对病情很难再改善的患者，必要时可考虑手术治疗。手术治疗的主要目的是通过调节髌骨周围形态以及肌肉组织韧带以恢复髌周拉力，从而恢复髌骨正常生理平衡。临床上常见的手术方法有以下几种，外侧支持带松解、髌韧带止点内移、髌骨切除术、胫骨结节移位术、骨膜移植术等。对于晚期的CMP患者可考虑行髌骨关节面、人工髌骨置换术。

5.2 中医治疗

由于西医对于CMP早中期的保守治疗，比如运用玻璃酸钠注射、非甾体抗炎药等，并不能阻止膝关节的进一退变，甚至带来某些损伤，如闭孔神经和股神经受压导致所支配肌肉功能异常，进而引起髌股周围紊乱。因此，CMP的中医治疗越来越普遍及让大家认可。

5.2.1中药内服 髌骨软化症属于中医疾病的“骨痹”“伤筋”范畴,发病病机为膝部积劳成疾，或肝肾亏虚、气血不畅，加上风寒湿等外邪侵袭导致膝部寒湿淤滞、筋失濡养从而导致疾病发作，属本虚标实之证。临床上常选用补益肝肾、活血化淤、祛风散寒的方剂，如独活寄生汤[10]、补阳还五汤等等。

5.2.2中药外用 中药外用是指使用中药熏蒸或熏洗膝关节，具有起效快、副作用小、使用简便等优点。现代研究也表明，中药熏洗热敷具有消炎镇痛、 改善血运、促进消肿等作用。外用方药的选取和内服大致相同，主要选用祛风湿、活血舒筋、温补肝肾的药物。值得注意的是中医讲究对证治疗，对不同的患者应辨证分析，无论内服还是外用，均应随证加减，不可一成不变。

5.2.3推拿治疗 推拿疗法作为骨病及软组织损伤的常用疗法，具有疏通经络、调节平衡、解痉减压的作用，应用于髌骨软化症的治疗，能够有效消除髌周肌肉紧张以及滑膜炎症、减轻疼痛。周红军等[11]通过研究推拿疗法对不同年龄组CMP患者的疗效评估，发现CMP患者年龄越小疗效越好。

5.2.4针灸治疗 针刺疗法以行气活血，舒筋通络为主要目的，常取血海、内外膝眼、梁丘、阳陵泉、阿是穴等髌周穴位。选取的穴位本身具有缓解疼痛、改善关节活动度的作用。同时可配合艾条温灸以助祛风散寒，活血止痛。

5.2.5小针刀治疗 针刀疗法不仅具有针刺刺激穴位的作用，还可以切割、剥离深部已经粘连的病变组织，起到活血止痛，疏通筋络的作用。张庆寿[12]通过研究43例CMP患者后，肯定小针刀治疗疗效的同时，推断其治疗的机理可能是通过组织痛觉神经的传导，从而起到缓解疼痛的作用。

5.3 中西医结合治疗

不少临床医生及研究者通过研究发现中西医结合疗法对治疗CMP具有更明显的效果。如口服西药配合中药外敷、中医针灸推拿等。张胤[13]通过对髌骨软化患者80例进行研究，发现中药外敷联合盐酸氨基葡萄糖口服的总有效率为97.8%，VAS 疼痛评分下降程度较单纯口服盐酸氨基葡萄糖（总有效率为85.4%）明显提高。

6.预防

髌骨软化症病群较广，发病率高，因此如何预防显得尤为重要。首先应尽可能避免直接或间接对膝关节造成急性或慢性磨损，尤其是长期负重劳动者、运动员、老年人及绝经期后的女性。应避免长时间上下楼梯、爬坡。运动前的热身，运动中佩戴护膝，运动后膝关节的充分休息均可有效的预防软骨的磨损。此外，通过加强髌周肌群力量，改善髌骨关节应力的分布，增加膝关节的稳定性，使髌骨软骨避免磨损及破坏，是预防CMP最有效、最常用的方法。与此同时，在日常生活中应重视钙、维生素及蛋白质等营养物质的摄入等等。

7.结语

髌骨软化症是多种致病因素的综合作用造成的，其中创伤劳损为主要的致病因素。中医认为，该病属于“骨痹”范畴，病因主要由于风、寒、湿三邪外侵，加之虚劳日久，肝肾亏损，气血凝滞，导致“不通则痛”、“不容则痛”。该病应早期预防与诊断。膝关节疼痛不适应引起早期重视，避免漏诊、误诊。对高危易发人群如运动员、长时间步行者、绝经期后的女性等应提出合理有效的预防建议。治疗方面，西医治疗主要以物理疗法、口服或注射药物等为主，必要时可考虑手术治疗，中医治疗主要包括中药内服外敷、针灸推拿、小针刀等等。由于CMP是一种膝关节慢性劳损疾病，临床工作中应针对不同患者的不同致病因素制定个体化的治疗方案,才能最终取得良好的疗效。近年来关于髌骨软化症的诊断及治疗也在不断进展，如核磁共振DWI序列、红外热成像检查[14]，自体软骨移植技术等等。笔者认为在未来的临床研究中，将会有更多更新的技术应用于CMP的诊治，中西医相结合的诊疗方法会越来越普遍。