精密医学逐渐走上台前糖尿病治疗打开新局面

本刊记者 乔 禹

近日，欧洲糖尿病研究协会（EASD），联合美国糖尿病协会（ADA）共同制定糖尿病精密医学计划的共识报告“Precision Medicine in Diabetes： A Consensus Report From the American Diabetes Association (ADA)and the European Association for the Study of Diabetes(EASD)”，包括各协会使命、当前领域的现状以及未来的前景。

本共识就精确诊断和精确治疗（包括预防和治疗）领域提出了专家意见，并着重指出了在全球范围内发展糖尿病药物的主要障碍和实施机会，以及对此介绍了精确诊断中可行和有效的案例。

精准医学的原理

2015 年1 月30 日，时任美国总统奥巴马推出的一项“精确医学计划”引发了广泛关注。这项纲领性医学研究倡议旨在改变传统的对症下药的做法，直接对因下药，从而大幅提高治疗的针对性和有效性。奥巴马认为，这一计划会“引领一个医学新时代”。为此他提议美国在2016 年向该计划投入2.15 亿美元资金。

精密医学有彻底改变医疗保健目前实施方式的潜力！精密医学的一个重要组成部分是利用个人的基因组信息，提供根据人实际情况量身订制的、有针对性的治疗方案。

精准医疗计划在时间上是承接人类基因组计划，而在本质上是对现行的以药物治疗为主体的医疗进行改革，因而将影响和改变未来的医疗、药物研发和使用。

精准医学是指医生检查确定患者的体征和症状，将其与当时可用的医学知识相关联，识别出适合特定类别的模式，并基于通过经验积累的实践智慧反复试验，结合最适合的情况给定治疗方案。因此，精确医学的概念通常定义为，在正确的时间为正确的患者提供正确的治疗。这本身并不是新颖的方法，但如今根本上改变的是，临床上将评估遗传和代谢状态、疾病表征和生物学变异、数据诊断疾病类别，以及针对特定病理情况量身定制科学指导的预防和治疗决策，再将这些信息与生活和环境信息以及电子病历的数据结合使用，用以优化糖尿病医学的临床发展。

目前，医生主要通过高血糖的数值诊断糖尿病，血糖数值高于血糖浓度阈值是微血管终末器官并发症的诱因。然而，高血糖症是许多疾病病理过程的最终产物，某些疾病过程通常会持续多年，并会集中在胰腺β 细胞无法分泌足够的胰岛素来满足目标组织的需求上。

对1 型糖尿病和2 型糖尿病的精确诊断

当前，在临床糖尿病医学中实现精确诊断的首要步骤是区分T1D（1 型糖尿病）与T2D（2 型糖尿病），这两种最常见的亚类具有不同的病因和不同的治疗要求。部分诊断难题的原因在于T1D 和T2D 都不是疾病整体，也没有诊断的“黄金标准”。另外胰岛自身抗体的阳性率随临床环境而异，导致T1D 的初步诊断准确率会发生变化，从而表现出不同情况下的不同患病率。因此最好的诊断应该是所有诊断方式的整合，例如基于临床特征、循环抗体以及遗传学综合模型共同优化诊断方案。共识建议对易被误诊的T1D 和T2D 的中老年人使用更精确的诊断方法，尤其要注意因为无法识别胰岛素不足状态导致的误诊可能致命。

发表在《科学·转化医学》杂志上的一项研究表示，研究人员采用精密医学方法来梳理110000 名糖尿病患者的电子病历中的临床数据和基因组数据，确定了2 型糖尿病中的3 个不同的亚组。

这些发现可能会带来对每个疾病亚型的临床及基因生物标记物的发现，它们或许能对糖尿病患者更精确的诊断和治疗提供指导。在美国，2 型糖尿病是一个主要的致死原因，有2900 万人受其困扰。

为了更好地理解这种疾病的复杂性，研究人员使用了一种结合电子病历临床数据的精密医学方法。这些临床数据包括了11210 名患者的实验室化验结果和用药史及基因型数据。应用计算分析，他们基于患者临床特征的相似性构建了患者网络。这对于治疗糖尿病可以说有了新一步的突破，对症下药、“因地制宜”，这将会大大缓解糖尿病所带来的困扰。

患上糖尿病后的精确处理

一旦患上糖尿病，在临床上患者可以按照以下治疗步骤进行疾病管理。这些步骤包括：

●血糖监测

●患者教育和生活方式干预

●手术

●降低HbA1c 的药物治疗

●降低心血管风险的药物治疗（例如他汀类药物，降压药）

●针对特定并发症的药物治疗

另外，可以将精确治疗视为利用患者特征来指导有效治疗的选择，以实现所需的治疗目标或结果，同时减少不必要的副作用。目前T2D 中的药物治疗为精确治疗提供了最佳的证据基础。