养老机构内老人分级照护制度实施现状及对策分析

杨婕 潘敏芝 冯昊学 吕佳佳 赵爽 王一焱 凌克玉 黄佳沁 朱玉琴（通讯作者）

（1 上海中医药大学护理学院 上海 200120）

（2 上海市浦东新区唐镇社区卫生服务中心 上海 200120）

1.国内外分级照护发展现状

1.1 中国人口老龄化日趋严重

“十三五”报告指出，2016 年至2020 年将是我国老龄事业改革发展和养老体系建设的重要战略窗口期，党中央、国务院高度重视老龄事业发展和养老体系建设，“十三五”规划纲要更是对积极应对人口老龄化提出明确要求：（1）要求更加健全以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。（2）强调探索建立长期护理保险制度，给予重度残疾人、经济困难失能老人护理补贴。（3）建立健全养老机构分类管理和养老服务评估制度，引入第三方评估，实行评估结果报告和社会公示。

1.2 国内分级照护发展现状

2013 年民政部出台行业标准《老年人能力评估》，评估内容包括老年人的日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4 个方面，将老年人分为能力完好及轻、中、重度失能4个等级[1]。2016 年人社厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在全国13 个城市进行长期护理保险制度的试点工作，其内容包括要求解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，试点地区根据其基金承受能力，确定重点保障人群和具体保障内容，可随经济发展逐步调整保障范围和保障水平。因此北京、上海、青岛、重庆、广州等城市相继发布关于推进老人分级照护的相关指导意见并且试行[2]。

1.2.1 台湾地区的长期护理（LTC）计划 2008 年起，台湾开始实施其长期护理（LTC）计划的1.0 版。2017 年，LTC 计划2.0 开始了一个新时代，其目标是整合台湾分散的LTC 服务系统。LTC 计划2.0 旨在建立一个以社区为基础的综合LTC 系统，包括医疗保健和残疾预防。台湾经过“长期照顾十年计划”的发展，长期照护评估体系不断完善。照护管理评估量表评估内容全面，采用多个量表进行评估。使得评估结果更加科学合理，让老年人得到了合理的照护。

1.2.2 北京 北京是全国的政治中心和文化中心，也是中国老龄化态势最具代表性的城市之一，相关数据表明，截至2016年底，60 岁及以上户籍老年人口比例超过24%，居全国第二。预计到2025 年，老年人口将猛增至416 万，老龄化比例达到30%[3]。针对这一严峻现状，北京市2015 年便发布了《关于深化公办养老机构管理体制改革的意见》，其目标为到2020 年，建立起功能明确、运行高效、权责明晰、监管有力的公办养老机构管理服务体系[4]。

1.3 国外分级照护发展现状

1.3.1 美国 作为率先进入老龄化社会的发达国家之一，美国养老机构的分级护理（分级照护）体系已经相当健全，美国最早采用最小数据集(Minimum Data Set，MDS)作为评估入住长期照护机构老年人所需护理服务的工具[5]，并且将MDS 数据纳入资源利用分组(RUGs)将老年人分组[6]，其理论基础为健康照顾系统模式，评估内容包括认知、疾病、交流能力和听力、视力、情绪和行为、心理健康等多个维度，每个维度均有具体分级标准[7]。

1.3.2 日本的老人护理评估 作为世界上最出名的人口老龄化国家，日本以因素型临床护理分级为理论基础，在MDS 的基础上改编了长者健康及家居护理评估系统，规定从8 个维度整体而全面地对老年人进行评估[8]，生成相应的照护内容,来推算不同护理级别的服务价格[9]。根据最新的介护认定原则，按照需要程度由低到高分为要支援1、2 型，要护理1、2、3、4、5 型7 个分级，对应相应的介护服务.

2.不同国家/地区养老体系的借鉴意义

2.1 澳大利亚的社区居家养老服务

澳大利亚作为人口老龄化增长速度最快的国家之一，根据老年人对服务需求程度大致可分为 CHSP 和家庭护理服务包（HCP）两种类型，其中CHSP 是为年龄在65 岁或以上，在居家环境下需提供少量帮助而不需要较高级别医疗照护的老年人提供的服务。服务内容包括：（1）家政服务；（2）个人护理；（3）餐饮服务；（4）交通服务；（5）房屋维修服务；（6）房屋改造服务；（7）暂缓服务；（8）临床医疗护理服务，HCP 除提供与CHSP 类似的服务外，服务机构还会根据老年人的需求制定特殊的照护服务。

2.2 英国的养老服务机构

英国老年护理服务机构主要有地方政府、志愿者和私人创办3 种形式，旨在为老年人提供中长期照护服务[10]。老年护理服务机构的服务目的是协助老人生活的同时，帮助老人认识、适应自己的身体状况，并选择更为合适的生活方式。机构护理服务主要分为：普通照护，护理服务,全方位护理服务[11]。

英国养老服务具有专业化的管理监督体系，政府在养老服务中在其中起着主导作用，政府在进行宏观调控时可以及时发现问题并提出具有可行性的解决方案[12]。纵观英国养老体系的运营模式，其虽然主要由政府部门发挥主导作用，但是不可忽视的是非政府非营利组织的坚实力量。而这一点是目前我国难以实现的，这个一定程度上是由我国国情决定的。

2.3 中国香港特区的安老服务统一评估机制

在香港，年龄达65 岁以上的长者，即可通过特区政府“安老服务统一评估机制”，每月只需支付1506至2000港元的护理费，即可入住政府指定的养老院舍。香港的养老机构可分为安老院、护理安老院和护养院。据特区政府社会福利署2015 年统计，目前香港有各类养老院舍925 家，提供73595 个床位。其中不受政府资助的私人养老院占一半以上，达547 家，提供的床位达到50315 个。然而，这并不能满足香港养老市场的需求，没有申请到床位的老人数量众多，等待时间长达几年。对此，香港老人选择来大陆例如深圳、福建等地已经成为一种潮流。

3.思考与建议

3.1 完善各项政策文件

作为制定政策的部门，需要立足于现状，推出切实可行的老人分级照护制度相关政策文件，首先应规范和统一养老机构内老人分级评估标准，包括适用范围、评估对象、评估标准、需求等级等。同时针对能力完好及轻、中、重度、失能四类老人，建立分级照护服务项目基本标准，而对认知障碍、精神疾病、残疾等老人建立符合其标准的分级评估方法，并对应符合其身体状况的照护标准。加强第三方评估机构软硬实力，完善上海市统一老年人入住养老机构分级评估流程及细则，作为政府部门应规范培训，加大支持养老护理员的保障力度。

3.2 加强医养机构建设和人才培养

积极持续大力开展医养结合养老机构，包括加大开展医养结合养老机构力度和规模，提高医养结合型养老机构内医疗部门的硬实力，提供基础必需设施、增加可提供医疗服务项目内容。增设高等教育人才轮转实习点；吸引高等教育人才进入养老机构工作，提高工作人员福利、完善院内工作人各项权益保障体系，增加养老机构内医疗实力，尽力解决老人医疗服务需求。

3.3 完善监管流程

制定老人分级照护制度实施监管制度，落实分级照护制度具体服务的内容，建议养老护理员实施打卡制度，当养老护理员为老人完成某项规定分级照护内容时，完成打卡，具体形式可通过线上微信小程序，并且可反馈给老人家属；通过丰富老人分级照护制度的宣传途径，包括线下居委会、养老机构开展主题讲座、线上发布相关推送，让更多年轻人了解其实施内容，加强老人与老人家属对老人分级照护制度的理解程度，增强该项制度受益者的关注度，从自身角度开始提出要求。

4.小结

任何一项政策的推行都会面临许许多多的社会问题，仍需进一步的完善。我国正面临着严峻的人口老龄化问题，而因老年人照护具有需求多、难度大、个性化强等特点，更需要专业化、标准化、规范化的照护服务。

纵观世界各国或我国部分地区的养老体制及分级照护制度的内容，针对我国实施大面积推行仍存在局限性，因而要取长补短，建立符合我们文化、人口、经济特征的分级照护体系，能够加强国家管控力、解决我国养老问题、提高养老工作的效率、促进养老事业的全面发展。