立体定向放射治疗在宫颈癌中的应用进展

冯凯华 玉永贵（通讯作者） 刘美莲 罗剑锋 张克波

（桂林医学院附属医院放疗科 广西 桂林 541001）

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，是指原发于宫颈部位的恶性肿瘤，早期患者症状不明显，且治愈率高、预后较好，但随着病情的进展，患者常表现为阴道不规律流血等症状，且晚期患者出现远处转移的概率较高[1-2]。宫颈癌可根据组织病理学分为鳞癌、腺癌、腺鳞癌，其中鳞癌的发病率最高。国内外均有报道指出，高危型HPV 持续感染是导致宫颈癌发生的必要因素[3-4]。HPV 感染会导致患者出现宫颈病变，经过漫长的反复感染过程，会造成病变进一步加重，从而导致宫颈癌的发生。

我国宫颈癌的发病率、致死率逐年上升，且发病年龄呈年轻化趋势，严重威胁了年轻妇女的生命健康，因此寻求有效的治疗方式对提高宫颈癌生存率、改善患者预后极为重要[5]。宫颈癌的一线治疗方法依旧以手术、放化疗为主。目前随着放疗适应症的扩大，已逐渐在临床上得到重视。立体定向放射治疗（Stereotactic radiosurgery，SRS）是目前兴起的放疗方法，可将辐射集中于靶区，在正常照射剂量的情况下，提高对肿瘤组织的照射剂量，减少对正常组织的损伤[6-7]。本文就SRS 在宫颈癌的应用进展综述如下。

1.宫颈癌的治疗现状

1.1 手术治疗

传统手术治疗既包括全子宫切除术、宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术。随着微创技术的发展，腹腔镜在宫颈癌手术治疗中应用也越来越广泛。对于需要保留生育功能且病灶＜2cm 的年轻患者可给予宫颈切除术治疗，将子宫峡部截断连同主韧带宫颈旁组织同时切除，保留子宫颈，并且在腹腔镜下经盆腔淋巴结切除术，以尽量减少癌细胞远处转移及复发的现象发生。Myrehaug S 等[8]研究指出，在全腹腔镜下采用宫颈切除术等手术方法治疗宫颈癌患者，能降低术中出血量，并且其住院时间较传统开腹手术小。但腹腔镜手术相对比传统开腹手术可能存在病灶清除不彻底的缺点，因此，应根据患者肿瘤大小及病灶扩散情况选择合适的手术方式。

1.2 放疗

传统放疗多采用全盆腔照射加腔内照射，但在进行全盆腔照射时不可避免的会对正常组织造成损伤。远处转移和局部复发是影响放疗疗效的主要原因，有报道指出，增加放射剂量可提高宫颈癌患者的局部控制率，并且能降低死亡率，但长期高剂量放射治疗会对机体造成损伤[9]。唐滟等[10]研究指出，对中、晚期宫颈癌患者给予放疗治疗，其长期存活率均低于40%，且化疗后复发者的存活率更低，这主要与癌细胞放疗后扩散有关。

1.3 化疗

临床上常对晚期或出现远处转移的患者给予化疗治疗，新辅助化疗、动静脉灌注化疗是常用的化疗方法，目前新辅助化疗在宫颈癌中的应用尚存在较大的争议，有meta 分析报道表明对宫颈癌患者给予新辅助化疗加手术治疗，能提高总生存率[11]，但其研究指出，新辅助化疗治疗会提高毒副作用发生率；动脉灌注化疗治疗宫颈癌患者能有效杀伤患者体内的癌细胞，且具有创伤小、疼痛感轻的优点。但患者在进行化疗治疗后，大部分存在明显消化道反应，甚至会出现骨髓抑制和血小板减少症。乌晓礼等[12]报道指出，宫颈癌患者在进行化疗治疗的缓解率为60%，但化疗毒副作用发生率高达40%，这表明在对宫颈癌患者给予化疗治疗时，应根据患者身体情况且化疗毒副作用耐受情况选择适合的治疗方法。

1.4 预后

淋巴结转移和局部复发是影响患者预后的主要因素。术后放疗是提高宫颈癌患者生存率的重要方法，术后放疗可进一步清除癌细胞，抑制癌细胞转移，并且可降低局部复发率。王鹏辉等[13]报道指出，对行宫颈切除术的宫颈癌患者给予放疗治疗，可提高治疗有效率，并且能提高患者生存率，这说明在患者术后给予进一步治疗对改善预后至关重要。

2.SRS 治疗宫颈癌现状

2.1 SRS 治疗宫颈癌现状

SRS 多应用非创伤性头部及身体固定装置，通过直线加速器X 射线治疗系统，进行非共面旋转照射，或实施多个小野固定照射，其相比于传统放疗，能减少对周围组织的损伤，并能促进肿瘤乏氧细胞再氧化，进而可改善预后。SRS 是将空间内多个小野集束聚集在靶区，可达到陡峭的剂量梯度，在减少正常组织的照射量的同时，又能增加靶区照射剂量[14]。SRS 治疗既有手术的优势，可精准地毁损实体肿块，使其慢慢缩小，甚至消失，又有化疗的优点，治疗期间无需麻醉、无创伤，带来的风险较小，但其放射剂量较普通放疗大，因此对操作技术的要求较高，易出现副作用大的现象。

2.1.1 治疗疗效 SRS 治疗的主要目的是降低局部复发率，放疗可促进免疫细胞活化，并且可进一步清除病灶，从而可提高生存率，降低局部复发率。Verma V 等[15]研究指出，对宫颈癌患者给予SRS 治疗，有效率达84.3%，完全缓解率为46%，这说明SRS 治疗宫颈癌具有较好的治疗效果，并且其研究发现，对于肿瘤病灶较小的宫颈癌患者，其局部控制率及生存率均高于肿瘤体积大的患者，这表明肿瘤病灶越小，其治疗效果越好。

照射剂量是影响SRS 对肿瘤细胞作用的主要因素，目前有研究认为，在进行SRS 治疗时，大剂量的单次照射可有效损伤肿瘤血管，并可激活机体对肿瘤细胞的免疫应答反应，增加肿瘤血管内皮细胞的凋亡敏感性，从而可提高对病灶的分割、切除作用[16]。较多学者也认为大剂量的分割剂量产生的抗肿瘤效应要远高于低、中剂量，这主要是因为大剂量对肿瘤细胞的杀伤作用较大，但至今尚无相关报道证实。总的来说，SRS 可降低盆腔复发率，且不良反应在可接受的范围内，但在进行相关操作时，应尽量避免4 级以上不良反应的发生。

2.1.2 适应症 （1）肿瘤体积＜4cm2；（2）局部转移病灶；（3）晚期宫颈癌姑息放疗，可提高其生存质量；（4）宫颈切除术后辅助治疗，可进一步清除病灶癌细胞。

2.1.3 禁忌症 （1）肿瘤体积≥4cm2；（2）宫颈癌合并胃癌、贲门癌及结直肠癌患者；（3）严重感染患者；（4）存在腹水、胸水患者。

2.2 SRS 联合治疗

2.2.1 SRS 与手术联合治疗 当肿瘤体积≥4cm2时，如采用SRS 治疗就意味着要增加盆腔照射剂量，这必然会影响肿瘤周围正常组织，不利于预后。既往研究表明，SRS 虽同时具有放疗及手术的优点，但对于肿瘤体积≥4cm2，手术仍是首选治疗手段。手术治疗时易出现病灶残留的问题，影响治疗效果。在术前应用SRS 治疗可减少肿瘤体积，在术后再次进行放疗可彻底清除肿瘤细胞，进一步巩固治疗效果。国内外均有研究证实，对宫颈癌患者术后给予SRS 治疗，能提高治疗疗效[17-18]。

2.2.2 SRS 与化疗联合治疗 放化疗联合治疗的主要目的是增加肿瘤细胞对放疗的敏感性，提高放疗对肿瘤细胞的杀伤作用，并且化疗药物在进入机体后，会对减少肿瘤细胞血管的生成，抑制肿瘤细胞的增殖、分化，进而加强SRS 对肿瘤细胞的杀伤作用。相关报道指出，SRS 与化疗联合治疗时，能减轻放疗引起的潜在致死性修复，并且可提高乏氧细胞的放射敏感性，进而可提高治疗疗效[19]。人体内的肿瘤细胞生长周期不尽相同，不同细胞周期的肿瘤细胞对放疗的敏感性存在差异。放化疗具有协同性，同步治疗时可使不同细胞周期的肿瘤细胞对放射的敏感性同步化，并增加肿瘤细胞对放射线的敏感性。Wei Q 等[20]研究发现，SRS 与化疗联合治疗宫颈癌的控制率及缓解率高于单纯SRS 治疗，但联合治疗的副作用较高，会降低患者的治疗耐受性，这主要是因为联合治疗时会累积对身体产生的毒副作用，化疗会抑制全身骨髓，而放疗也会产生局部的骨髓抑制。因此需根据患者疾病严重程度及对治疗的耐受性选择合适的治疗方式。

3.小结

SRS 主要适应于肿瘤体积＜4cm2的宫颈癌，如患者肿瘤体积≥4cm2，应在SRS 的基础上给予切除术治疗。SRS 可应用于远处复发转移灶的局部治疗，并且对其在SRS 的基础上给予放化疗同步治疗的效果更佳。SRS 目前在宫颈癌的应用效果仍在探索中，截至目前为止，通过应用影像学等方式对肿瘤细胞的局部控制率进行评估可知，SRS 是一种安全有效的宫颈癌治疗方式。SRS 治疗时可通过计算机技术调整正确的摆位，将照射剂量集中固定在靶区，进而可提高靶区照射剂量，减少对正常组织的照射剂量，并且经相关技术检测证实，SRS 照射具有靶区剂量分布均匀的特点，可将辐射投射至肿瘤部位，以提高肿瘤辐射量，但患者在应用SRS 治疗时，应严格控制辐射剂量，如辐射剂量过大且操作不当时，会对正常组织造成不可逆的损伤。