子宫瘢痕妊娠的治疗方式有哪些？

文丨庞丽（通江县妇幼保健院）

子宫瘢痕妊娠也叫疤痕妊娠、切口妊娠，一些有过剖宫产史或者子宫手术史（如子宫肌瘤剥除术）的女性再次妊娠时，孕囊有可能会着床在原来的疤痕位置，是一种发生在子宫内的异位妊娠，在剖宫产中占据术后妊娠的0.045%。当前二胎政策的开放，瘢痕子宫增加，加上一些年轻的孕妇对疼痛耐受性差，不愿阴道试产，直接选择剖宫产分娩，所以近年来我国剖宫产生产率不断上升，子宫瘢痕妊娠的发病率相应增高。子宫瘢痕妊娠如果采用的治疗措施不当，很容易出现子宫破裂或大出血，有的患者到最后只能切除子宫。

子宫瘢痕妊娠的临床表现特征

在长期以来的子宫瘢痕妊娠诊断过程中，认识不到位，误诊率达到20%左右，将瘢痕妊娠误诊为妊娠流产，导致治疗延误，造成子宫的破裂和大出血，所以，对瘢痕妊娠的诊断是十分重要的。在临床表现方面，首先子宫瘢痕妊娠均有剖宫产史或者子宫手术史，停经后阴道不规则出血，腹痛并不常见；或者人流术中大出血，术后反复阴道出血，复查B超才发现系子宫瘢痕妊娠；也有部分患者完全没有症状。

子宫瘢痕妊娠的检查

超声检查是子宫瘢痕妊娠的首选诊断方法，因为比较方便，而且价格比较便宜。超声主要是经腹和经阴道的检查，准确率达到85%，可以确定瘢痕妊娠的位置和大小，并明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的位置关系，为临床治疗提供依据。阴道检查可以显示胚胎组织是否种植于子宫瘢痕处，同时将阴道超声与腹部超声联合应用，得到的成像更加清晰。超声检查方面的诊断标准是：（1）子宫的体腔内没有胎囊；（2）子宫前壁与膀胱之间是滋养层；（3）胎囊与膀胱之间的子宫前壁肌层连续性缺乏，（4）与无血流的流产胎囊相比,剖宫产子宫瘢痕妊娠的胎囊血流丰富。另外，三维超声检查技术能够测定妊娠周围流血和脉冲指数，能够对子宫瘢痕妊娠处新生血管的形成变化进行量化，对子宫动脉栓塞的血流改变情况进行监测，能够提高诊断的水平。若超声无法诊断妊娠囊与周围脏器之间的关系时，可选择磁共振检查。血清β-HCG测定：血清β-HCG无特异性，主要用于子宫瘢痕妊娠治疗后的随访，在治疗前，当β-HCG大于100000U/L，警惕滋养细胞疾病的可能。

子宫瘢痕妊娠的治疗方法

由于子宫瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多, 此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症, 危及患者生命安全。在治疗上，对子宫瘢痕妊娠目前没有公认的可靠的治疗方法。明确诊断而需要终止妊娠的，医生总的治疗原则是：尽量去除病灶，尽量避免大出血等严重并发症，尽量保留子宫和生育能力。

药物治疗。主要就是MTX，分为局部的和全身的。主要用于一般状况良好、孕周小、β-HCG水平低、II型III型清宫前的辅助治疗以及手术治疗后β-HCG下降不满意，血常规、肝肾功能正常者。用完药物治疗，我们检测HCG的水平。药物治疗周期长，且有治疗失败的可能，不推荐单纯药物治疗。我们一般选择药物治疗联合UAE治疗或者HIFU治疗。 药物治疗中最常用的药物是MTX，可以单次或多次经肌肉注射药物，最初主要应用到子宫瘢痕妊娠的辅助治疗中，但是目前已经成为早期患者的主要治疗方法，同时人们对子宫瘢痕妊娠的认识不断提高，药物治疗的方法越来越普遍，MTX通常可用1～3个疗程，除过在肌肉内注射该种药物，还可以在超声引导下在胎囊内进行注射，如果药物治疗失败，仍然需要进行手术治疗。

介入治疗。UAE也很好，但跟HIFU比起来，有一个缺点，主要是对年轻，未育的女性，有生育要求的，对卵巢功能可能会有一些影响，这方面可能还差一些。

手术治疗。对于有生育要求的，我们可以做一些子宫瘢痕的修补术，这种方式就有经阴道、腹腔镜的，还有开腹的，通过做腹腔镜手术，切除瘢痕处的妊娠胎块，再对子宫进行修复，做腹腔镜手术需要选用经验丰富的医生进行开刀手术，该种治疗的方法是一种安全有效的治疗方法。宫腔镜检查手术是一种微创技术，也开始被应用到子宫瘢痕妊娠的治疗中，而且在宫腔镜下能够对胎囊和血管分布进行辨认，能够将胎囊从子宫壁上进行分离，通过电凝止血达到治疗的效果。我们可以选择在药物治疗或者介入栓塞治疗之后，进行一个超声引导下的清宫。当前选择性子宫动脉栓塞作为一种比较保守的治疗方法在妇产科中被应用，该种治疗方法同时还需要辅助MTX进行治疗，也是一种比较有效的治疗方法，而且子宫动脉栓塞技术能够替代子宫切除的止血方法。高强度聚焦超声（HIFU）治疗 主要治疗病情相对稳定的CSP。高强度聚焦超声产生的65-100℃的温度，可以破坏直径不超过2mm的小血管。对于病情稳定的CSP患者，可以先使用HIFU对瘢痕妊娠进行治疗，再进行清宫。

MTX全身与局部的联合治疗能够有效杀死胚胎，或者与子宫动脉栓塞联合使用，能够有效减少出血，采用保守治疗的方法会有大出血和子宫破裂情况发生的可能。剖宫产子宫瘢痕妊娠的早期诊断和治疗能够减少子宫破裂的发生，也不会对患者的生育功能造成影响。