3 例他克莫司引起肝移植术后肝窦阻塞综合征的护理

徐祁新 任芳菲

（中山大学附属第三医院岭南医院 广东 广州 510000）

肝窦阻塞综合征，又称为肝小静脉闭塞症（hepatic veinous occlusive dis-ease，HVOD），系指肝窦内皮完整性受损致使肝窦内充血，流出道阻塞而产生的肝内窦后性门静脉高压症 。肝移植术后并发肝窦阻塞综合征非常罕见，且临床表现特异性不强容易造成误诊，漏诊，其文献报告率约为1.9%。HVOD的发生可能与肝移植术后急性排斥反应，免疫抑制剂的使用，原发疾病的种类，供肝的状况有关[1-2]。现回顾分析我院2016 年1月—2019年12月共收治的3 例肝移植术后并发肝窦阻塞综合征，现将护理体会报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2016 年1 月—2019 年12 月本病区共收治肝移植术后并发肝窦阻塞综合征3 例，男1 例，女2 例，平均年龄53.6 岁。3例患者手术过程顺利，术后恢复良好，术后常规口服他克莫司抗排斥，血药浓度维持在6.5 ～12μg/L 其中2 例患者术后3 月余自觉腹胀不适，返院复查肝功能检查示转氨酶升高，拟“肝移植术后3 月，肝功能异常”入院。其中1 例患者自觉体重增加，腹胀明显，腹部胀痛，伴活动后胸闷气促，拟“肝移植术后2月余，腹胀2 天入院”。入院后经检查诊断为“肝窦阻塞综合征”。临床表现为体重增加，肝肿大、 肝区胀痛，黄疸、脾大、大量腹水。本组2 例患者经肝穿刺活检后确诊HVOD，1 例患者影像学资料结合临床症状符合Seatile 标准和Baltimore 标准，确诊为他克莫司引起的肝移植术后HVOD。

1.2 治疗及预后

确诊后停用他克莫司，改环孢素+米芙+美卓乐抗排斥，以护肝、退黄抗感染、补充白蛋白、利尿、放腹水、改善肝脏微循环等治疗；对于急性期的HVOD，予大剂量氢化可的松及丙球治疗。3 例HVOD 患者经住院积极治疗及护理48 ～101d，2 例好转出院，1 例自动出院。

2.护理

2.1 病情观察

（1）注意神志、生命体征的变化 临床治疗中肝移植术后并发肝窦阻塞综合征患者腹胀明显时予留置腹腔引流管缓解腹胀，腹水多且引流过多易导致有效循环血量减少。每次放腹水不超过1000ml 且速度不宜过快。大量腹水者指导患者卧床休息时取半坐卧位，减轻呼吸困难。（2）观察24h 出入量：观察并记录24h 尿量，特别是使用利尿合剂和特利加压素时，每日评估体液总量进行相应调整。（3）监测体重、腹胀情况：病情允许时每日晨起空腹测体重；Q8h 监测腹围，首次测量腹围时在腹部做好标记，确保每次测量在同一位置，准确监测腹围变化，评估腹胀情况。（4）监测电解质及酸碱平衡：本组2 例患者出现低钾，通过枸橼酸钾口服补钾及静脉补钾后恢复正常。（5）出血的观察：使用改善肝脏小静脉血供药物时要注意观察有无牙龈，鼻腔及皮下出血点，关注血小板，凝血酶原时间，预防出血。指导清谈、易消化的流质饮食，忌食生冷、煎炸、坚硬、剌激性食物。（6）观察有无消化道症状：对急性期患者应注意观察其消化道症状，如恶心、呕吐的次数，呕吐物的性质、量、颜色，及采取保肝、支持对症处理后患者的食欲有无好转。本组2 例患者住院期间诉进食后恶心呕吐，予护胃，支持对症治疗后食欲较前好转。（7）观察三系的变化 HVOD 慢性期以门脉高压为主，门静脉高压主要表现为脾大、脾功能亢进等，本组1 例患者出现门静脉高压，WBC 0.24×109/L，予静脉泵注惠尔血、新瑞白皮下注射后WBC 可升至7.22×109/L，予加强保护性隔离护理。

2.2 疼痛的护理

肝区疼痛为HVOD 急性期的典型症状，因肝脏肿大，肝包膜受牵拉刺激引起。使用VAS 量表了解患者疼痛情况并对症处理。协助患者取舒适体位，护理操作尽量集中，注意观察患者疼痛的性质、部位、持续时间及能够忍受的范围，有无伴随症状等。疼痛时 保持环境安静舒适，耐心倾听患者的需求，帮助其减轻疼痛。鼓励患者参加感兴趣的活动，看电视、听音乐、与家长聊天分散注意力的方法，保持患者情绪稳定，防止焦虑情绪加重疼痛感。指导患者疼痛时深呼吸，取侧卧位及半卧位，以胸式呼吸为主，减轻腹壁紧张。

2.3 腹腔引流管的护理

本组3 例患者均腹水较多给予腹腔穿刺放腹水缓解腹胀症状，管道留置期间应加强管道的护理。（1）妥善固定引流管，注意管道勿折叠，扭曲，牵拉，受压。引流管口用HP 敷贴固定，在离管口5 到7cm 处使用3M 胶布固定于腹部，胶布卷边松脱及时更换，Q8h 评估引流管敷贴情况;患者卧床时，用别针固定在床上，如患者下床活动则固定在衣角上，做好管道三重固定。（2）观察引流液的量，性质，颜色，及时送检标本。（3）无菌操作 进行引流袋更换等操作时严格执行无菌操作，引流管口敷料渗液及时更换避免感染。本组1 例患者腹腔引流管非计划性拔管一次，后B 超引导下重新置管，因此腹腔引流管留置期间应加强管道护理，加强患者管道知识宣教，避免脱管，增加感染、患者痛苦，加重病情延长住院时间，增加不必要费用。

2.4 肝穿刺活检术后的护理

经颈静脉进行肝穿刺活检，不但可以测定肝静脉压力梯度(HVPG)进行血流动力学评估，还可以获得组织标本来进行病理检验诊断HVOD，当HVPG ＞10mmHg 时其诊断HVOD 的特异 性为 91%，阳性预测值为86%。HVPG 的值越高提示HVOD 预后越差[3]。（1）术前护理 在肝穿刺术实施前，向患者介绍穿刺目的、过程和围手术期注意事项，教会患者手术中如何配合，训练患者掌握“吸气-屏气-呼气”动作以及深呼吸技巧等。（2）术中护理 在手术实施过程中，密切观察患者是否出现面色苍白、恶心等症状。（3）术后护理 术后立即对血压等进行测量,分析呼吸 和脉搏是否正常，是否出现红肿和淤血，对其实施有效处理。术后6h 内，穿刺口予沙袋加压，每30 分钟监测一次血压、脉搏。术后24h内卧床休息，密切观察患者有无头晕、腹胀、腹痛、穿刺口敷料有无渗血。

2.5 心理护理

向患者讲解肝移植术后并发HVOD 的原因及治疗措施。耐心倾听患者的需求，告知其当前的病情及治疗方法、治疗进展，安慰鼓励患者有助于减轻患者的焦虑及恐惧等负面情绪，使其主动面对现实配合积极治疗;尽可能满足患者对舒适的需求，如变换体位，做好清洁卫生护理;做好家属工作，让家属参与到临床护理中，争取家属在旁陪伴支持，让患者感受到家庭温暖，提高护理效果。

3.小结

综上所述，由于 HVOD 尚无有效的治疗方案，总体病死率高，为20%～50%。轻度及中度患者经积极治疗，大多可治愈，而且肝移植术后并发肝窦阻塞综合征非常罕见，临床表现特异性不强容易造成误诊，漏诊[3-4]，所以护理过程中做好病情观察，防止疾病加重，加强疼痛的护理，腹腔引流管的护理，肝穿刺活检的护理，心理护理等对改善患者预后及治疗效果至关重要。