钟薏教授辨治肝癌经验总结

顾怡中 钟薏（通讯作者）

（1 上海市第三康复医院 上海 200436）

（2 上海市中西医结合医院 上海 200082）

1.病因病机认识

中医对其病因病机的最早认识见于《灵枢》，从虚实立论“壮人无积，虚人有之”。《诸病源候论 积聚病诸侯》中也提到脏腑之气虚弱为该病发生发展的重要病机，“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也”。《医宗必读》中根据病程长短不一，正邪胜负不一的病机特点指出“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病邪经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”这也正符合扶正抗癌的主要治疗原则[1-2]。

2.辨治思路浅析

钟教授总结了历代医家对肝癌的论述，虽然古代病名的诊断与现代意义上肝癌在概念上不能完全吻合，但其特征确实符合肝癌在不同阶段的临床特点，其理论对现代肝癌的诊治具有相当知道意义。钟教授指出该肿瘤在不同时期主症表现不同，术后复发由多种发病因素而致，在机体内外各种致病因素影响下出现了气血凝滞，痰浊结聚，经络受阻，因此在治疗中应按照“理气，调中，活血化瘀，养正消积”的顺序进行。《张氏医通 积聚》云“善治者，当先补虚，使气血壮，积自消也，不问何脏，先调其中，能使饮食，是其本也。虽然，此为轻伐者言耳，若夫大积大聚，不搜而逐之，日进补养，无益也。审知何经受病，何物成积，见之既确，发直入之兵以讨之，何患其不愈？”，肝主疏泄，疏泄失职，木不疏土，脾失健运，水谷运化无权，久病及肾，肾中精气渐亏。故本病治疗之本为健脾益气，补益肝肾，养正消积。

3.验案举隅

①王XX，男，41 岁。初诊日期：2018 年12 月5 日

患者2015 年体检检查腹部超声发现肝占位性病变，后于瑞金医院2015 年7 月和2016 年7 月分别行肝射频消融术，2018 年2 月复查MRI 提示“肝脏恶性肿瘤射频消融术后改变，左肝肝细胞肝癌考虑，范围较前片明显增大，肝内散在多发异常信号结节，腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移可能，较前进展。有肝前下段面低信号强化影，较前大小相仿。L1 椎体异常强化影，较前大致相仿”。2018年4月起予索拉非尼口服治疗，因病灶控制不满意，2018 年9 月开始予PD-1 联合索拉非尼，2018 年11 月患者出现甲状腺炎，考虑PD-1 诱发可能大。遂至钟薏教授门诊就诊。

刻诊：动则气促，乏力汗出，胸闷心悸，双侧甲状腺肿大明显，胃纳一般，小便正常，大便溏薄，日行3 ～4 次（口服易蒙停中），夜寐欠安，口干，舌质暗红，苔薄有齿痕，脉细。

中医诊断：肝癌（脾肾两虚）

西医诊断：肝恶性肿瘤骨转移

治法：健脾益气，补肾养精。

方药：黄芪30g，茯苓30g，炒白术30g，淮山药15g，北沙参15g，天麦冬各15g，炒薏苡仁30g，党参9g，莲子30g，芡实30g，酸枣仁30g，大枣9g，女贞子9g，浙贝母12g，夏枯草6g，生熟地各9g，丹皮9g，泽泻9g，仙灵脾30g，五味子6g，益智仁30g，补骨脂6g，炙鸡内金18g，山楂炭15g，六神曲12g。

煎服法：上药加水1000mL，浸30 分钟，煎30 分钟，得药汁150mL；二煎加水800mL，煎30 分钟，得药汁150ml。二汁相混，早、晚二次分服。

复诊（2018 年12 月12 日）：患者乏力汗出好转，胸闷气促亦好转，腹泻仍有，遂续以前方治疗，坚持治疗2 月余，夜寐好转，大便成形。

按本例患者为青年男性，肝癌术后多次复发，先后经过射频消融、化疗、靶向治疗和免疫治疗，患者乏力明显，乃病程日久伤及脾肾，故致腹泻便溏，钟教授认为本病发生日久，邪气侵凌，正气消残，伤及脾肾，故应健脾益气、补益肝肾。钟教授方中以黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，六味地黄丸补肾养精，患者大便溏薄，加用莲子、芡实健脾渗湿利水，鸡内金、山楂炭和胃护胃。本患者治疗点睛之处在于考虑患者病程迁延日久，钟教授并未采用攻伐之品，全方在健脾益气同时配伍益肾之品，并加用北沙参、天麦冬补肺养津，女贞子、仙灵脾等补益肝肾，顾护正气。使得正气充足，正胜能束邪，既提高了患者生存期，又使得患者生存质量得到改善。

②陆XX，女，58 岁。初诊日期：2017 年3 月30 日

患者2016 年8 月体检时发现肝脏占位，遂前往解放军第四五五医院就诊，行肝脏MRI 检查提示肝脏多发占位为多发血管瘤，其中右后叶增生结节建议密切随访。2016 年9 月患者入院行肝脏穿刺活检术，术后病理提示为交界性或低度恶性血管内皮肿瘤，遂于2016 年9 月19 日、10 月27 日和2017 年1 月6 日先后三次行介入治疗。

刻诊：腰背疼痛，右侧甚，胃纳尚可，夜寐欠安，大便每日一行，舌质淡红，苔薄白，脉细。

中医诊断：肝血管内皮肿瘤（脾肾亏虚）

西医诊断：肝恶性血管内皮肿瘤介入术后

治法：健脾补肾，理气消积。

方药：姜半夏9g，茯苓15g，柴胡9g，生白术9g，枳实9g，陈皮9g，地龙6g，八月札6g，生薏苡仁30g，牡蛎30g，山慈菇12g，丹参15g，丹皮9g，瓜蒌皮9g，党参9g，山茱萸9g，枸杞子30g，女贞子6g，狗脊30g，骨碎补9g，补骨脂6g，生熟地各9g，泽泻9g，淮山药15g，炙鸡内金18g，佛手9g。

煎服法：上药加水1000mL，浸30 分钟，煎30 分钟，得药汁150mL；二煎加水800mL，煎30 分钟，得药汁150mL。二汁相混，早、晚二次分服。

二诊（2017 年4 月12 日）：精神好，双眼干涩，腰背疼痛改善不明显，舌质淡，苔薄白，脉细。虑肝肾不足，加之气滞血瘀，加减处方如下：姜半夏9g，茯苓15g，柴胡9g，生白术9g，枳实9g，陈皮9g，八月札6g，生薏苡仁30g，牡蛎30g，山慈菇12g，丹参15g，丹皮9g，瓜蒌皮9g，党参9g，山茱萸9g，枸杞子30g，女贞子6g，狗脊30g，骨碎补9g，补骨脂6g，淮山药15g，炙鸡内金18g，佛手9g，桑寄生30g，川楝子9g，延胡索30g，柴胡9g。

三诊（2017 年4 月27 日）：服药后腰背疼痛好转，右侧胁肋区不适，纳食尚可，舌质淡，苔薄白，脉细。方药：去姜半夏，加杜仲9g。

四诊（2017 年6 月22 日）：肝脏MRI 提示肝脏多发占位，总体较前相仿，右侧肝区不适仍有，足底麻木，舌质淡，苔薄白腻，脉细。方药：姜半夏9g，茯苓15g，柴胡9g，生白术9g，枳实9g，陈皮9g，地龙6g，八月札6g，生薏苡仁30g，牡蛎30g，山慈菇12g，丹参15g，丹皮9g，瓜蒌皮9g，党参9g，山茱萸9g，枸杞子30g，女贞子6g，狗脊30g，骨碎补9g，补骨脂6g，生熟地各9g，泽泻9g，淮山药15g，炙鸡内金18g，佛手9g，茵陈30g，桑寄生30g，肉苁蓉30g，虎杖15g，益母草30g。

五诊（2017 年11 月9 日）：右侧肝区不适较前好转，左下肢麻木时作，口干，夜寐欠安，舌质红，苔薄白，脉细。方药：柴胡6g，茯苓15g，生白术9g，枳实9g，党参9g，北沙参30g，丹参30g，天麦冬各12g，山慈菇6g，鳖甲9g，牡蛎30g，生薏苡仁30g，虎杖15g，益母草15g，全当归9g，白芍12g，甘草9g，牛膝9g，瓜蒌子30g，补骨脂6g，杜仲9g，山茱萸9g，丹皮9g，泽泻9g，炙鸡内金18g，佛手6g，焦楂曲各18g。

长期于门诊随访患者，继服原方加味，病灶稳定。

按：患者手术病理诊断为“交界性或低度恶性血管内皮肿瘤”，在肝内多发病灶，虽经介入治疗但效果不明显，在中医药治疗过程中患者疾病症状较前好转，生活质量明显改善，病情稳定[3]。钟教授辨证其总体属于脾肾精亏，癌毒内结，伴见气滞血瘀湿阻，故以“人瘤共存”为目的，以扶正祛邪为治则，采用健脾补肾、理气散结为治法，以辨证统摄诸病，效如桴鼓。纵观全局，钟教授一是注重脾胃之气，“四时百病，胃气为本”，二是注重填补肾精，“封藏之本，精之所处”，两者结合，先后天之本并调，使机体生化有源，正气内生，配合理气散结，解毒化瘀之法，从而发挥扶正抗癌的作用。

4.讨论

钟教授在辩治肝癌方面有一定的经验，能够发挥一定的抗癌效果，在临床治疗肝癌的时候，可以借鉴钟教授的相关经验，能够有效改善患者的生活质量，延长患者的生存期。