91 例卵巢妊娠的临床诊断与治疗

2020-12-02 21:23张艳花
医药前沿 2020年13期
关键词:盆腔炎输卵管腹痛

张艳花

(浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江 杭州 310006)

卵巢妊娠(ovarian pregnancy,OP)是受精卵在卵巢组织内着床发育的一种特殊类型的异位妊娠,卵巢妊娠较为少见,发病率为1/7000 ~1/50000,占所有异位妊娠的0.5%~3%[1],因卵巢妊娠临床特征不典型,难以早期诊断,且容易误诊漏诊,以至于出现急腹症或失血性休克急行剖腹探查,而延误手术治疗时机,因此在卵巢妊娠破裂前进行早期诊断具有重要临床价值。本研究分析了2012 年10 月—2019 年10 月浙江大学医学院附属妇产科医院收治91 例卵巢妊娠的临床资料,现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012 年10 月—2019 年10 月浙江大学医学院附属妇产科医院就诊并进行手术治疗、病理确诊、符合卵巢妊娠诊断标准的91 例病例。患者平均年龄29.3(18 ~43)岁,19 例(20.9%)卵巢妊娠为初产妇;72 例(79.1%)经产妇:24 例剖宫产术,其中3 例为2 次剖宫产;52 例(57.1%)有人流史,其中29 例≥2 次;13 例(14.3%)行辅助生殖助孕,余均自然受孕;67例(73.6%)有宫腹部手术史;10例(11.0%)有慢性盆腔炎病史;20 例(22.0%)放置宫内节育器(intrauterine device,IUD),32例(35.2%)选用其他避孕方式,40 例(44.0%)没有采取任何避孕措施。

1.2 相关临床症状及辅助检查

8 例患者无停经史,余83 例患者以停经伴不同程度的腹痛或阴道不规则出血为主诉就诊,辅助检查血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)升高,超声检查中91 例患者均提示盆腔内包块,其中12 例(13.2%)术前超声卵巢妊娠考虑,余79 例(86.8%)初诊为异位妊娠(多考虑输卵管妊娠),后经临床手术及术后病理确诊卵巢妊娠。

1.3 卵巢妊娠的诊断标准

目前仍采用1878 年由Spiegelberg[2]提出的4 点卵巢妊娠病理诊断标准:① 双侧输卵管正常;②孕囊位于卵巢组织内;③ 卵巢与孕囊通过卵巢固有韧带与子宫相连;④孕囊壁上有卵巢组织

2.结果

91 例患者均采用手术治疗,其中85 例(93.4%)行腹腔镜探查术,6 例(6.6%)行开腹手术:术中见卵巢妊娠破裂并腹腔内积血52 例(57.1%),破裂口直径0.5 ~3.0cm,盆腔积血100~2000ml 不等,术后妊娠物均行病理检查,均见绒毛样组织。 15例(16.5%)盆腔内异位病灶清除术,术中42例患者见妊娠黄体,其中40 例为同侧卵巢妊娠黄体,2 例为对侧。91 例患者术中均行部分卵巢楔形切除,其中42 例术中同时追加卵巢或同侧输卵管行甲氨蝶呤注射术。术后所有病例手术标本均送病理检查,均符合经典的Spiegelberg 的诊断标准,术后患者均痊愈出院。术后2 ~4 周血β-HCG 均降至正常水平。

2.讨论

2.1 卵巢妊娠的原因

卵巢妊娠发生原因尚未明确,目前认为主要与使用IUD、辅助生殖助孕、子宫内膜异位症、既往盆腹腔手术史、盆腔炎史等有关。Zhu 等[3]认为宫腔内放置IUD 是增加卵巢妊娠的发病率,IUD 虽能有效预防宫内妊娠和输卵管妊娠,但不能有效预防卵巢妊娠[4],一旦IUD 避孕失败,发生卵巢妊娠的风险就相对增高,其机制不明,可能是IUD 能刺激前列腺素的分泌,使输卵管发生逆蠕动,输卵管内纤毛反向活动,导致受精卵反向输运至卵巢表面或腹腔,使卵巢受孕的概率增加。本组病例中有12 例使用IUD,提示IUD 与卵巢妊娠有一定的相关性,可能是发生卵巢妊娠的一个原因,但这个结论尚且有待于进一步研究确定。有学者[5-6]认为卵巢妊娠的发生与辅助生殖助孕相关,在促排卵周期中,促排卵药物一方面可使甾体类激素水平升高进而过度刺激卵巢,另一方面雌/孕激素比例的改变使子宫平滑肌具有较强敏感性,滋扰输卵管蠕动,诱发卵巢妊娠;且取卵针道及排卵造成的破口使胚胎抵达卵巢,从而引起卵巢妊娠。另外,ART 操作时的胚胎移植的深度、注入压力、移植管内的液体量、术后病人的体位,都会影响胚胎植入时子宫内膜及输卵管的收缩,可能导致卵巢妊娠概率增高[7]。本组中13 例患者有行辅助生殖技术,ART 与卵巢妊娠存在一定的关系。本研究中52 例(57.1%)有人流史,67例(73.6%)有宫腹部手术史;10 例(11.0%)有慢性盆腔炎病史;另外,42 例卵巢妊娠术中及术后病理证实同侧卵巢中黄体组织存在,推测OP 发生可能与排卵障碍存在一定的关系,推测卵巢妊娠与子宫内膜异位症、盆腹腔手术、盆腔炎有一定的关系[8-9],因为子宫内膜异位症、盆腹腔手术、盆腔炎可改变盆腹腔微环境影响受精卵的运送、卵巢功能异常导致排卵障碍,受精卵在卵巢内着床,导致卵巢妊娠的发生。

2.2 诊断

卵巢妊娠因其临床特点与输卵管妊娠有许多相似之处,尤其破裂出血后形成包块后更难鉴别,其术前诊断准确率约为5.3%~25%[9]。作为异位妊娠的一种,卵巢妊娠有其共性特点,如停经、腹痛、阴道流血等,但卵巢妊娠与其他急腹症如输卵管妊娠、卵巢黄体破裂等相比无明显特异性,这就导致卵巢妊娠易误诊、漏诊,但卵巢妊娠有其特点:(1)停经:部分患者可表现为无明显停经史出现,仅以下腹痛就诊,如果恰好出现在月经中期,易误诊为黄体囊肿破裂行保守治疗,延误治疗时机。本研究中,无停经者7 例(7.8%),临床过程中无明显停经史者,亦不能排除卵巢妊娠可能。(2)腹痛:卵巢组织周围无弹性纤维肌层包绕,且卵巢组织血管丰富,当胚胎生长一定阶段,易破裂导致卵巢出血、腹腔内大出血可能,引起急性腹痛,甚至休克可能;本研究中,腹痛63 例(69.2%)、其中1 例发生失血性休克,术中见腹腔内出血约3000ml。(3)阴道流血:由于卵巢妊娠极易发生破裂,破裂后导致短时间内腹腔内大量出血而腹痛就诊,因此临床上卵巢妊娠时腹痛及腹腔内出血发生率较高,而阴道出血的发生率相对较低。除症状体征外,还可以依靠阴道超声和血清HCG检测来诊断是否为卵巢妊娠,但目前卵巢妊娠术前诊断率依旧很低,大部分病例的确诊是依靠腹腔探查及术后病理结果。本研究数据92 例均行术前行超声检查,超声均能见附件区或盆腔内包块,但未能鉴别妊娠部位是否在卵巢,仅12 例(13.2%)经阴道超声拟诊为卵巢妊娠,并由术中及术后病理结果证实,说明依靠超声诊断卵巢妊娠存在一定的局限性,临床工作中,需要综合病史、症状体征及辅助检查,一旦怀疑卵巢妊娠,需积极处理,以防出现严重并发症。

2.3 卵巢妊娠的治疗

卵巢妊娠的治疗原则上有药物保守治疗和手术治疗,对于临床症状不稳定、高度怀疑卵巢妊娠的患者,腹腔镜是首选诊治方法[11],手术应该根据病灶范围行卵巢部分切除、卵巢锲形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术。对于术后血清B-hCG 水平下降缓慢甚至上升的患者,考虑有绒毛组织残留者,可行甲氨蝶呤治疗。对于血流动力学稳定及B-hCG 水平较低的患者,在严格监测下可行药物保守治疗[12],但有关卵巢妊娠的药物保守治疗的文献很少,可能考虑到保守治疗失败率较高,且保守治疗期间存在卵巢内病灶随时可能发生破裂,易导致盆腹腔内大出血、危及生命可能。综上,卵巢妊娠临床表现不典型,易破裂出血甚至危及患者生命,术前明确诊断较为困难,临床工作中对于放置IUD、辅助生殖助孕、宫腔或盆腹腔手术操作史、子宫内膜异位症、盆腔炎等高危因素,结合病史、症状及体征,对高度怀疑卵巢妊娠者,尽早行剖腹探查或腹腔镜检查,尽量减少卵巢妊娠发生的风险。

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