91 例卵巢妊娠的临床诊断与治疗

张艳花

（浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江 杭州 310006）

卵巢妊娠(ovarian pregnancy,OP)是受精卵在卵巢组织内着床发育的一种特殊类型的异位妊娠，卵巢妊娠较为少见，发病率为1/7000 ～1/50000，占所有异位妊娠的0.5%～3%[1]，因卵巢妊娠临床特征不典型，难以早期诊断，且容易误诊漏诊，以至于出现急腹症或失血性休克急行剖腹探查，而延误手术治疗时机，因此在卵巢妊娠破裂前进行早期诊断具有重要临床价值。本研究分析了2012 年10 月—2019 年10 月浙江大学医学院附属妇产科医院收治91 例卵巢妊娠的临床资料，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012 年10 月—2019 年10 月浙江大学医学院附属妇产科医院就诊并进行手术治疗、病理确诊、符合卵巢妊娠诊断标准的91 例病例。患者平均年龄29.3（18 ～43）岁,19 例（20.9%）卵巢妊娠为初产妇；72 例（79.1%）经产妇：24 例剖宫产术，其中3 例为2 次剖宫产；52 例（57.1%）有人流史，其中29 例≥2 次；13 例（14.3%）行辅助生殖助孕，余均自然受孕；67例（73.6%）有宫腹部手术史；10例（11.0%）有慢性盆腔炎病史；20 例（22.0%）放置宫内节育器(intrauterine device,IUD)，32例（35.2%）选用其他避孕方式,40 例（44.0%）没有采取任何避孕措施。

1.2 相关临床症状及辅助检查

8 例患者无停经史，余83 例患者以停经伴不同程度的腹痛或阴道不规则出血为主诉就诊，辅助检查血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）升高，超声检查中91 例患者均提示盆腔内包块，其中12 例（13.2%）术前超声卵巢妊娠考虑，余79 例（86.8%）初诊为异位妊娠(多考虑输卵管妊娠)，后经临床手术及术后病理确诊卵巢妊娠。

1.3 卵巢妊娠的诊断标准

目前仍采用1878 年由Spiegelberg[2]提出的4 点卵巢妊娠病理诊断标准：① 双侧输卵管正常；②孕囊位于卵巢组织内；③ 卵巢与孕囊通过卵巢固有韧带与子宫相连；④孕囊壁上有卵巢组织

2.结果

91 例患者均采用手术治疗，其中85 例(93.4%)行腹腔镜探查术，6 例（6.6%）行开腹手术：术中见卵巢妊娠破裂并腹腔内积血52 例（57.1%），破裂口直径0.5 ～3.0cm，盆腔积血100～2000ml 不等，术后妊娠物均行病理检查，均见绒毛样组织。 15例（16.5%）盆腔内异位病灶清除术，术中42例患者见妊娠黄体，其中40 例为同侧卵巢妊娠黄体，2 例为对侧。91 例患者术中均行部分卵巢楔形切除，其中42 例术中同时追加卵巢或同侧输卵管行甲氨蝶呤注射术。术后所有病例手术标本均送病理检查，均符合经典的Spiegelberg 的诊断标准，术后患者均痊愈出院。术后2 ～4 周血β-HCG 均降至正常水平。

2.讨论

2.1 卵巢妊娠的原因

卵巢妊娠发生原因尚未明确，目前认为主要与使用IUD、辅助生殖助孕、子宫内膜异位症、既往盆腹腔手术史、盆腔炎史等有关。Zhu 等[3]认为宫腔内放置IUD 是增加卵巢妊娠的发病率，IUD 虽能有效预防宫内妊娠和输卵管妊娠，但不能有效预防卵巢妊娠[4]，一旦IUD 避孕失败，发生卵巢妊娠的风险就相对增高，其机制不明，可能是IUD 能刺激前列腺素的分泌，使输卵管发生逆蠕动，输卵管内纤毛反向活动，导致受精卵反向输运至卵巢表面或腹腔，使卵巢受孕的概率增加。本组病例中有12 例使用IUD，提示IUD 与卵巢妊娠有一定的相关性,可能是发生卵巢妊娠的一个原因，但这个结论尚且有待于进一步研究确定。有学者[5-6]认为卵巢妊娠的发生与辅助生殖助孕相关,在促排卵周期中，促排卵药物一方面可使甾体类激素水平升高进而过度刺激卵巢，另一方面雌/孕激素比例的改变使子宫平滑肌具有较强敏感性，滋扰输卵管蠕动，诱发卵巢妊娠；且取卵针道及排卵造成的破口使胚胎抵达卵巢，从而引起卵巢妊娠。另外，ART 操作时的胚胎移植的深度、注入压力、移植管内的液体量、术后病人的体位，都会影响胚胎植入时子宫内膜及输卵管的收缩，可能导致卵巢妊娠概率增高[7]。本组中13 例患者有行辅助生殖技术，ART 与卵巢妊娠存在一定的关系。本研究中52 例（57.1%）有人流史，67例（73.6%）有宫腹部手术史；10 例（11.0%）有慢性盆腔炎病史；另外，42 例卵巢妊娠术中及术后病理证实同侧卵巢中黄体组织存在，推测OP 发生可能与排卵障碍存在一定的关系，推测卵巢妊娠与子宫内膜异位症、盆腹腔手术、盆腔炎有一定的关系[8-9]，因为子宫内膜异位症、盆腹腔手术、盆腔炎可改变盆腹腔微环境影响受精卵的运送、卵巢功能异常导致排卵障碍，受精卵在卵巢内着床，导致卵巢妊娠的发生。

2.2 诊断

卵巢妊娠因其临床特点与输卵管妊娠有许多相似之处，尤其破裂出血后形成包块后更难鉴别，其术前诊断准确率约为5.3%～25%[9]。作为异位妊娠的一种，卵巢妊娠有其共性特点，如停经、腹痛、阴道流血等，但卵巢妊娠与其他急腹症如输卵管妊娠、卵巢黄体破裂等相比无明显特异性，这就导致卵巢妊娠易误诊、漏诊，但卵巢妊娠有其特点：(1)停经：部分患者可表现为无明显停经史出现，仅以下腹痛就诊，如果恰好出现在月经中期，易误诊为黄体囊肿破裂行保守治疗，延误治疗时机。本研究中，无停经者7 例（7.8%），临床过程中无明显停经史者，亦不能排除卵巢妊娠可能。(2)腹痛：卵巢组织周围无弹性纤维肌层包绕，且卵巢组织血管丰富，当胚胎生长一定阶段，易破裂导致卵巢出血、腹腔内大出血可能，引起急性腹痛，甚至休克可能；本研究中，腹痛63 例（69.2%）、其中1 例发生失血性休克，术中见腹腔内出血约3000ml。(3)阴道流血：由于卵巢妊娠极易发生破裂，破裂后导致短时间内腹腔内大量出血而腹痛就诊，因此临床上卵巢妊娠时腹痛及腹腔内出血发生率较高，而阴道出血的发生率相对较低。除症状体征外，还可以依靠阴道超声和血清HCG检测来诊断是否为卵巢妊娠，但目前卵巢妊娠术前诊断率依旧很低，大部分病例的确诊是依靠腹腔探查及术后病理结果。本研究数据92 例均行术前行超声检查，超声均能见附件区或盆腔内包块，但未能鉴别妊娠部位是否在卵巢，仅12 例（13.2%）经阴道超声拟诊为卵巢妊娠，并由术中及术后病理结果证实，说明依靠超声诊断卵巢妊娠存在一定的局限性，临床工作中，需要综合病史、症状体征及辅助检查，一旦怀疑卵巢妊娠，需积极处理，以防出现严重并发症。

2.3 卵巢妊娠的治疗

卵巢妊娠的治疗原则上有药物保守治疗和手术治疗，对于临床症状不稳定、高度怀疑卵巢妊娠的患者，腹腔镜是首选诊治方法[11]，手术应该根据病灶范围行卵巢部分切除、卵巢锲形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术。对于术后血清B-hCG 水平下降缓慢甚至上升的患者，考虑有绒毛组织残留者，可行甲氨蝶呤治疗。对于血流动力学稳定及B-hCG 水平较低的患者，在严格监测下可行药物保守治疗[12]，但有关卵巢妊娠的药物保守治疗的文献很少，可能考虑到保守治疗失败率较高，且保守治疗期间存在卵巢内病灶随时可能发生破裂，易导致盆腹腔内大出血、危及生命可能。综上，卵巢妊娠临床表现不典型，易破裂出血甚至危及患者生命，术前明确诊断较为困难，临床工作中对于放置IUD、辅助生殖助孕、宫腔或盆腹腔手术操作史、子宫内膜异位症、盆腔炎等高危因素，结合病史、症状及体征，对高度怀疑卵巢妊娠者，尽早行剖腹探查或腹腔镜检查，尽量减少卵巢妊娠发生的风险。