妊娠期麻醉的注意事项

文丨王焱（四川省巴中市中心医院）

导读

妊娠期间母体与一般妇女不同，其在生理上会发生改变，尤其是妊娠末期，母体的生理代偿机能会发生更大的变化。妊娠妇女在妊娠期进行麻醉必须要充分考虑麻醉药物的选择和用药剂量，并保护产妇和胎儿的安全。因此，为了对母体和胎儿提供安全的麻醉，了解妊娠期麻醉的注意事项非常有必要。

麻醉力求有效，避免兴奋

基于妊娠期妇女的特殊性，在麻醉时要力求有效，尽可能地避免兴奋、缺氧和挣扎。麻醉操作要尽量消除所有不良的刺激，尽量轻柔准确。妊娠前6 个月会有发生流产的可能，为了预防起见，在麻醉前可以采用镇静的药物，麻醉后可以采用黄体酮，以便确保安全。

麻醉时若出现低血压，会引起胎儿缺氧？

麻醉期间若发生低血压，子宫血流会减少，有可能会引发胎儿缺氧。对于妊娠末期的手术不建议选择腰麻，因为腰麻平面无法很好地控制，容易平面过高导致患者的呼吸受到抑制和血压下降。就目前来看，大多数采用硬膜外麻醉，这种麻醉方法既能够起到良好的麻醉效果，同时不会显著影响到子宫的收缩力，对患者的产程也不会有较大的影响。同时，在妊娠末期硬膜外腔的静脉丛会增大，腔隙减小，容易出现麻醉平面过宽的情况，因此，比较适宜用连续硬膜外麻醉，要分次小量给药，这样就比较容易控制平面，也不会出现患者血压骤降的情况。

针刺麻醉常常用于剖腹产，不会抑制患者的循环功能，也不会引起患者的血压下降。还要注意仰卧位低血压症候群的问题，妊娠期仰卧位时子宫会压迫下腔静脉，会减少回心血量，导致低血压。所以，对于妊娠期的患者要取左侧倾斜卧位，这样可以避免子宫压迫大血管，从而起到回升血压的效果。

注意局麻药物对胎儿的影响

局麻相对于全麻更为优越。局麻可以降低胎儿暴露于多种药物的可能性，可以减少出血量，呼吸道管理也较为简便，可以有效降低母体和胎儿的危险性。但是局麻也存在危险性，主要是有可能会阻滞交感神经而出现低血压，最终降低了子宫的血流以及胎儿的灌注，所以母体的血压和液体量非常重要，要重点关注。麻黄碱作为一种传统的血管加压药，由于其具有α受体和β 受体激动作用，因此不会影响到子宫血流。近年来有研究指出，与药物选择相比较，治疗低血压更为重要。采用硬膜外麻醉时，要限制利多卡因的剂量和浓度。麻醉剂通常可以通过胎盘进入胎儿血中，而通过胎盘的量和药物的剂量和浓度有直接关系，所以，利多卡因的用量不宜过多，以免胎儿出生后会受到明显的抑制。

全麻有可能会引发误吸

全麻具有诱导迅速、低血压发生率较低等优点，同时还可以保持良好的通气，但是全麻会容易因为呕吐返流而出现误吸。有的产科手术是在较为紧急的情况下实施的，术前准备不充分，有的产妇甚至处于饱食状态，这就会延迟胃排空的时间，在全麻期间若发生呕吐和返流，就可能会发生误吸，导致呼吸道梗阻。为了尽量避免此类事件的发生，首先要严格采用禁食措施，此外可以在麻醉前注射适量阿托品和格隆溴铵，以便食管的括约肌张力得到增强。在诱导插管时，可以先给予适量泮库溴铵，以消除由琥珀胆碱引发的肌颤；诱导期间不可过度正压通气，以及实施环状软骨压迫，以便让食管闭锁。

术中要进行胎心监护

术中若出现胎儿宫内情况恶化，要及时改善子宫的血流并吸氧；如果母体的状况有所改善，胎儿状况未见明显改善，可采取剖宫产结束分娩。妊娠早期进行手术和麻醉会增加自然流产率，术后要尽快使用药物以抑制子宫的收缩。但是也要注意抑制子宫收缩药物引发的心律不齐、寒战、高血糖和肺水肿等一系列副作用，以及该药物与麻醉药物相互之间的作用。

各术式的麻醉管理

阑尾炎等开腹术：有资料显示，超过15% 的妊娠合并阑尾炎患者在术后都会出现肺水肿，严重的会出现呼吸窘迫综合征。妊娠大于20 周、呼吸速率超过每分钟25 次、术前体温超过38℃、术后在48 小时内液体出入量相差超过4L，在这种情况下，使用子宫收缩抑制剂会提高术后肺水肿的发生几率，也是危险因素。因此，术中要密切关注输液量，检测妊娠妇女的中心静脉压。

心血管手术：妊娠在30 周左右时，血液量和心排出量会增加到峰值，这时候也是发生心脏病心功能衰竭的危险时期。妊娠中进行心脏手术，要保证体外循环处于较高的灌注压状态，体温要保持在常温，术中要密切监测胎儿的情况。

腹腔镜手术：近年来妊娠早期进行腹腔镜手术有逐渐增加的趋势，有研究表明在术后血高CO2血症恢复速度较慢，因此，术中要使用气腹CO2最低压力，时间尽量短。麻醉方面要气管插管和调节换气。

妊娠超过24 周的麻醉

对于妊娠超过24 周的麻醉管理，要做到：产科医生术前会诊；麻醉医生要在术前仔细给患者做检查，并向患者详细交代病情；检查患者的血压、血氧饱和度和血糖值，保持以上指标值维持在妊娠期的合理范围内；麻醉药物的选择要坚持不会对胎儿产生危害的原则；术中要实时监测胎儿的状况并防止误咽，保持子宫内环境处于最适化；术后观察子宫收缩情况，产科医生根据实际情况协助选用抑制子宫收缩药物。

总而言之，妊娠期麻醉要尽量避免选用促胎儿畸形的药物，防止胎儿宫内窘迫，维持子宫血流，同时也要考虑妊娠期妇女生理变化。