慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的治疗进展

林云 银建华（通讯作者） 于秋芳

（桂林医学院第二附属医院呼吸与危重症医学科 广西 桂林 541100）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺癌近年来发病率不断增加，以中老年人作为主要发病人群，具有病死率高、预后差等特点，目前采用单纯药物对患者进行治疗且效果不佳，而寻找一项安全、有效的治疗方式较为重要，其发病机制主要和吸烟、炎症反应、基因以及遗传因素密切相关[1]。慢性阻塞性肺疾病因为其患病年龄、肺部组织结构的病理改变：如气道慢性炎症的存在、肺气肿、肺大泡等所致肺通气功能以及通气血流比值的的异常等，合并肺癌的发病率增加的同时，治疗也与单纯肺癌的治疗策略不尽相同，本次研究对治疗进展进行分析，并作综述。

1.慢性阻塞性肺疾病的基础治疗

确诊慢性阻塞性肺疾病合并肺癌后，积极治疗原发慢性阻塞性肺疾病，为肺癌的治疗创造治疗的时机和提供更多的治疗方式的的选择[2]。

1.1 氧疗

慢性阻塞性肺疾病对人类健康有着严重的威胁。缺氧和二氧化碳潴留，由于通气功能障碍和通气/血流比例失调常所导致的，目前长期氧疗被认为是能影响患者预后的主要因素之一。国外研究表明，：LTOT不仅能增加动脉血氧饱和度，使缺氧得到改善，还可以减轻症状，使活动范围有所增加，而且患者情绪也可以改善，从而使生命质量得到提高[3]。

1.2 抗感染药物

以下三种情况需要使用：呼吸困难加重，痰量增多，咳脓痰；脓痰增多，并有其他症状[4]。

1.3 支气管扩张剂

临床常用的支气管扩张剂有三类，β2 受体激动剂、胆碱能受体阻断剂和甲基黄嘌呤，联合应用有协同作用。

1.4 肾上腺糖皮质激素的合理应用

雾化吸入方式：雾化吸入布地奈德，用布地奈德混悬液 2mg 微量气泵雾化吸入，3 次/d，连续7d；布地奈德混悬液的糖皮质醇受体结合力较高，局部抗炎作用大，使气道内炎性细胞数量及活性得到有效抑制，雾化后，在支气管和肺部可直接进入迅速发挥作用，并使气道β2 受体数目增加，进一步使支气管舒张增强，但是由于其他因素，部分患者容易发生不良反应。

口服方式：口服泼尼松，泼尼松片30mg 口服，1 次/d，连续7d；泼尼松具有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，但是长期大量服用引起库欣式综合征。

静脉滴注方式：甲泼尼龙琥珀酸钠80mg 静脉滴注给药，1次/d，连续7d；甲泼尼龙抗炎作用较强，钠潴留作用较弱，其抗炎作用为可的松的7 倍；甲基泼尼松龙琥珀酸酯钠为水溶性泼尼松龙衍生物，在体内转化为甲基泼尼松龙，可以注射，具有速效作用；但是部分患者治疗后容易发生兴奋失眠、胃部不适等症状。

1.5 无创机械通气

通气治疗：使用本院提供的呼吸器，患者进行全面罩连接输氧管，根据患者耐受性和患者反应作为评定依据、可适当进行增加参数，待患者病情好转后将参数下调，直至患者完全撤机为止。该疾病是呼吸系统疾病，呈现进行性发展状态，患者具有较高的病死率，若治疗方式不当或者及时不及时，易导致患者重要脏器功能衰竭，引起呼吸衰竭情况，而实施一项有效的治疗十分重要。通过对患者实施无创正压通气治疗后，取得显著效果，能改善患者自身通气功能，减少呼吸能耗和呼吸机疲劳，纠正患者血气异常，利于患者能够顺利度过危险期，无创通气改进了面罩和性能，同时还增加了其他的功能，患者无需进行气管插管，操作十分简单，利于患者接受，并且并发症发生率较低，能显著缩短患者住院时间。机械通气主要是指在呼吸机帮助下，通过维持患者自身气道通畅，改善患者氧合以及通气，从而为患者后期治疗提供依据，无创正压通气治疗主要是采用压力支持原理为患者从而提供吸气压力，不仅能减少呼吸道阻力，还能使小气道顺利开放，改善患者二氧化碳潴留情况[5-10]。

1.6 肺功能训练

目前，肺康复治疗是稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的主要治疗方案，其核心是运动训练，包括呼吸训练、步行锻炼、全身有氧耐力训练，康复锻炼可改善脉搏氧饱和度和呼吸困难状况，改善患者躯体状况和心理状况，改善患者健康相关生存质量[11]。

2.肺癌的治疗策略

2.1 手术治疗

长期吸烟合并肺功能损害或高龄患者获得越来越多的手术治疗，研究显示表明，中度COPD 患者切除肺叶手术后，肺功能没有明显降低。也有人报道，切除肺叶后，改善肺功能，而肺减容术甚至对严重患者的肺功能有显著改善[12]。

2.2 术前影像学分期的选择

肺癌的术前分期，尤其是纵隔淋巴结的病理分期(N2 或N3)对于制订合理的治疗方案至关重要，精确的术前分期不仅能使部分不适合手术的患者(如N3 或多组N2 病变)免受开胸之苦，而且还能为患者制订外科治疗方案提供最佳依据。而术前影像学方式具有多种，例如CT、X 线、超声等等，可以根据患者病情选择合适的诊断方式。

2.3 术前肺功能检测和肺功能锻炼

在手术前应对慢性阻塞性肺疾病合并肺癌患者进行肺功能检测以及肺部功能锻炼，从而利于患者后期手术治疗，能显著改善患者预后。

2.4 术前辅助化疗及化疗方案

对于一般情况较好，没有化疗禁忌证的慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的患者，可进行全身化疗。全身化疗过程中，对患者化疗的各种不良反应要进行严密观察并及时处理。由于患者的一般身体状况较差，所以全身化疗的疗程时间不宜过长。

局部化疗：对于存在胸腔积液的患者，除给予对症治疗外，对胸腔内注入化疗药物和硬化剂，也是对胸腔积液减少的方法[13]。

2.5 术 后放化疗的选择

在术后对患者实施机械通气治疗，因术后机械通气不能进食，应静脉输注高营养液，如复方氨基酸、白蛋白等，纠正机体患者术后的负氪平衡，增加机体抵抗力，同时指导患者进行呼吸训练、步行锻炼、全身有氧耐力训练等肺功能锻炼。

2.6 术后放化疗的选择，术后复发或发现远处转移的治疗思路

奥沙利铂、替吉奥胶囊进行术后放化疗，随着医学技术和科学技术的不断发展，人类治疗各种恶性肿瘤的手段也在不断的更新，但其受多种因素影响，目前，肺癌尚且不能彻底治愈。目前主要问题有：（1）通过手术治疗患者，对于复发或者远处转移的情况难以避免发生，术中、术后也可能存在较多风险，在如何为患者尽量保留肺功能的问题上，还需要进行多方的讨论。（2）手术联合化疗能够使患者症状得到缓解，但不能彻底治愈疾病，并且不容忽视化疗药物毒副作用，如何尽量减少患者痛苦，避免毒性伤害，使患者生存质量进而提高。

2.7 中药治疗

常用的有艾迪注射液或者康艾注射液，化疗的同时给予中药治疗可以减少化疗的不良反应，并与化疗药物有协同作用。

2.8 基因治疗

肺癌的基因治疗主要是针对肺癌发生的分子生物学特点，通过基因转移技术，引入新的外源目的基因到肿瘤细胞或其他体细胞内以纠正或补偿缺陷的基因，从而达到治疗目的。肺癌的基因治疗包括：抑癌基因治疗、反义基因治疗、多耐药基因治疗和核酶基因治疗、药物敏感基因治疗、免疫基因治疗，常用的载体为反转录病毒和腺病毒。

2.9 免疫治疗

肺癌的免疫治疗是指使用一种生物制品，从而提高患者身体免疫力，能提高患者对疾病抵抗力，该项治疗方式为一种治疗癌症的新型方式，能将癌细胞残留杀死，从而减少患者副作用，促进患者免疫力提高。

3.放疗

三维适形放疗技术较为常见，其中包括：精确定位肿瘤位置、精确设计三维计划、重建三维影像，所用剂量的精确计算，且体位固定装置可靠。其主要是采用多弧或多野方式照射肿瘤靶区，使其能够在放射高剂量分布在三维方向上呈一致性，能够对局部病灶复发率得到控制，进而对残留肿瘤细胞转移能力进行抑制，避免病灶发生远处转移情况，从而延长患者生存时间，提高患者的生活质量水平。

肺癌患者常常发生放射性肺炎情况发生，在慢阻肺合并肺癌病人中，放射性肺炎的出现，对患者的生活质量和预计生存期的影响更明显。治疗原则：主要是对症治疗，肺部继发感染给予抗生素。治疗方针：重在预防放射性肺炎的发生。发现放射性肺炎，应调整或停止放疗，给予对症支持治疗。药物治疗：早期应用糖皮质激素有效，一般采用泼尼松治疗。而有相关研究[14]认为可以给予患者使用痰热清注射液进行治疗，能有效改善放射性肺炎情况。其他治疗：氧气吸入能改善低氧血症。