促进慢性肾脏病患者动静脉内瘘成熟的护理进展

薛毅 尤燕舞 黄翠婷

（右江民族医学院附属医院肾内科 广西 百色 533000）

目前，我国慢性肾脏病已严重威胁人类健康，其发病率已高达10.8%[1]。而血管通路护理是确保血液透析患者生活和透析顺利进行的前提。自Cimino 等人于1969 年首次引入动静脉瘘的血液透析以来，动静脉瘘是唯一可长期用于终末期肾脏疾病患者的永久性途径[2]。动静脉内瘘是维持性血液透析患者公认的首选血管通路[3-5]。2010 我国血液净化标准操作规程（2010-SOP）[6]也同样建议自体动静脉内瘘是第一选择。自体动静脉瘘管吻合术后瘘管的成熟过程特别重要，并且与内瘘的未来使用，并发症和使用寿命的增加甚至治疗效果密切相关。 内部瘘管成功的关键。 根据文献，内瘘的28%至53%不能满足血液透析的需求，即不能完全成熟[7]。如何早期干预，确保自体动静脉内瘘成熟并保持功能良好是一项复杂的工作，本文将从自体动静脉内瘘术前、术后、内瘘成熟期的护理进行综述。

1.术前护理

1.1 血管的选择和保护

自体动静脉内瘘通常会选择非惯用手臂上肢，既能方便透析，同时也能减少可能发生的功能丧失性后遗症。不选择适合行血管内瘘的前臂或上臂的静脉进行静脉穿刺或静脉输液导管的留置，避免使用锁骨下静脉及颈内静脉进行输液导管的留置。如有必须输液时，应使用手臂背侧静脉或下肢静脉输液并每次更换穿刺点，为顺利造瘘做好最基础、最重要的条件准备。告知患者对术侧静脉血管的保护至关重要[8]。

1.2 病史

了解患者的基础疾病史，有无严重的心脑血管疾病史、合并糖尿病、血管炎病史、中心静脉导管留置、起搏器植入手术，是否首次或再次造瘘等在术前评估内瘘中起着重要作用。Khavanin 等的研究表明[9]，患者的基础性疾病、合并症对动静脉内瘘成熟和存活有一定影响。

1.3 辅助检查

1.3.1 凝血功能情况 患者是否存在凝血功能异常，以了解发生术中出血或术后内瘘堵塞等可能。

1.3.2 心脏功能情况 患者是否能够承受内瘘的快速回心血量，是否存在心力衰竭、术前是否已经达到透析治疗的干体重，是否存在上肢水肿等。

1.3.3 彩色多普勒超声检查 近年来，彩色多普勒超声检查在辅助动静脉内瘘成熟中起着重要作用[10]。术前采用彩色多普勒超声检查可以充分了解血管的条件，动、静脉的内径以及内膜情况，部分患者如糖尿病、严重动脉硬化、静脉细而深、或多次穿刺造成血管损伤者很难建立合适的内瘘[11]。Silva[12]等人报道，如患者前臂桡动脉直径≥2mm，头静脉直径≥2.5mm，建立桡动脉与头静脉内瘘其初次手术失败率仅为8%。另外术前评估动静脉走形情况，可以减少术中血管损伤，从而促进动静脉内瘘成熟[13]。因此术前超声对血管的检查、评估尤为重要，可以有效的提高造瘘的成功率[14]。

1.4 术前功能锻炼

一般术前2 周，对患者进行内瘘侧肢体锻炼的指导，如每天多次进行握拳伸展运动、温水浸泡手臂等，以达到血管充盈的目的[15]，对于一些上肢静脉血管条件较差的患者，应通过充分的进行血管锻炼1 ～2 个月后，再重新评估考虑是否适合手术。Rus 等研究表明，常规的手部抓握训练可以增加前臂血管的直径、改善内皮依赖性血管扩张功能，为动静脉内瘘手术的成功创造了良好条件[16]。

1.5 心理护理

慢性肾脏病患者因长期受疾病的折磨，常会出现焦虑、恐惧、压抑等情绪，另对血液透析、自体内瘘的知识缺乏，易产生悲观失望的心理，不仅会导致病情加重，还有可能导致手术的不成功。因此，护士应与患者的密切交流，做一个良好的倾听者和指导者，及时了解患者心理状态，并及时为患者答疑解惑，通过良好的语言、行为让患者在治疗信念上充满希望、意志上更坚强、情绪上变积极、心理控制上变为自觉、积极主动进行治疗，以达到手术成功的目的。

2.术后护理

2.1 术后观察

①观察内瘘术后血管搏动情况，用手触摸是否有震颤、听诊是否有杂音。如果有以上体征，说明内瘘通畅，反之内瘘堵塞。观察是否有血栓形成、伤口缝合处是否出现狭窄，发现要及时报告医生进行处理。②术后24 小时内严密观察内瘘处是否有渗血，如有渗血要记录渗血量，渗血较多要及时报告医生进行处理。③观察内瘘处是否感染表现，如果有出现红肿、疼痛剧烈及炎性渗出，需根据医嘱用药，协助医生进行换药，并继续观察感染情况。④询问患者有无胸闷、心悸；因手术造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变而发生的肢端缺血综合征，表现为肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者甚至坏死[17]。⑤观察患者的心率、心律、呼吸及血压等各项指标是否正常，血压偏低可能减少动、静脉的血流，因此会影响动静脉内瘘成熟。Irvinn J 发现内瘘术后收缩压控制在120 ～139mmHg，比收缩压控制在＜119mmHg 时明显降低术后内瘘失败率[18]。

2.2 术后一般护理

①保持室内空气流通，室内温度在20 ～25℃，避免因温度过低或过高引起血管痉挛、出汗、脱水、烦躁不安等不适[19]。②术后伤口切记包扎过紧，无菌纱布覆盖切口处，胶布粘贴松紧适宜，以免因局部肿胀导致环形压迫引起血流不畅甚至闭塞。③术后避免术肢着力支撑，以防伤口渗血。指导患者卧位时，可将术肢伸直并抬高，使其高于心脏10cm 左右，站立时可将术肢用绷带悬挂于胸前，以利于静脉回流减轻术肢水肿。睡眠时可将术肢置于防护支架上，以减少棉被的重压，禁止术侧卧位。

2.3 术后心理护理

患者经过手术后，感到有了生存的希望，会短暂的表现为精神愉悦。但随之而来，术后伤口的疼痛、生活上带来的诸多不便，可能使患者产生一些恐惧、焦虑的负性心理。因此护理人员应该以更多热情、更多耐心与患者进行交流，倾听患者的诉说，了解其心理动态，对患者的疑问及时解答，向患者耐心的讲解有关动静脉内瘘及其保护的相关知识，让患者切实认识到动静脉内瘘对疾病治疗的重要性，可以说动静脉内瘘就是他们的生命线，功能良好的动静脉内瘘会给他们带来生存的希望，以此增强他们的信心。

3.内瘘成熟期的护理

3.1 保护内瘘

术后要避免造瘘侧肢体受压的一切因素，尽量穿袖口宽松的上衣，不戴手表、负重和测血压等。禁止在术肢进行各种注射、采血等治疗，睡觉时避免术肢卧位以免压迫，另外避免用力过猛以防止瘘吻合口撕裂。

3.2 判断内瘘是否通畅

每天检查内瘘是否通畅，能触及血管震颤、闻及血管杂音则说明内瘘通畅，每日3 次观察局部血管杂音响度、震颤强弱情况；如患者正在使用促红细胞生成素应警惕血液粘稠度增大[20]，防止血栓形成。术后1 周内护士负责教会患者判断内瘘是否通畅的方法，发现异常应及时处理。

3.3 辅助治疗

①肝素可以预防血栓形成，术后可以通过使用肝素来达到改善内瘘的通畅性的目的[21]。②2007 年Lin 发现远红外辐射疗法通过改善内皮细胞功能，防止增殖和炎症来改善动静脉内瘘血流和的通畅性，以及促进动静脉内瘘的成熟[22]。遵医嘱使用远红外线灯的照射，照射时红外线灯与瘘口之间的距离一般在30cm ～40cm,每次时常为20min，每日2 ～3 次即可。

3.4 并发症的观察

内瘘术后可能出现以下并发症：①血流量不足：手术早期多因吻合口过小，血管壁发生痉挛、血管张力大等所致。②充血性心力衰竭：密切注意病情变化，如出现胸闷、气促及咯粉红色泡沫痰等心力衰竭的表现，可通过压迫瘘口，减少分流量并协助医生早期及时的处理。③血栓形成：如糖尿病肾病患者血液粘稠度高及动脉硬化造成血管壁弹性减弱，所以这些患者形成血栓的概率较高[23]。如发现震颤减弱或消失时应警惕血栓形成导致内瘘堵塞。④感染：慢性肾脏病患者抵抗力差易感染，密切观察切口局部情况，有无红肿及疼痛等。

3.5 术后功能锻炼

科学的功能锻炼可以刺激术肢的血液循环，减少伤口水肿，加速细胞生长和血管再生，同时降低血栓形成的风险并防止内瘘血管狭窄和闭塞[24]。方法：①适当抬高术肢使其稍微超过心脏位置，有利于静脉回流减轻水肿程度[25]。患者向上抬高术肢使其尽量垂直，在空中停留约6 秒后放下，每次运动时间约共10min，早晚各一次，注意避免过度牵拉引起疼痛。②握拳及腕关节运动：抬高术肢，五指张开再握拳，如此循环；腕部关节运动则是手部呈自然状态下，腕关节内旋再外展。在术后一周每天早晚各一次进行锻炼，每次约10min。③手抓捏橡皮球每天3 ～4 次，每次10min；或用手、止血带在吻合口上方轻压至静脉中度扩张，每次1 ～2min，可重复锻炼，均可促进内瘘成熟。

自体内瘘的成熟期是指患者动静脉内瘘术后，内瘘可用于正常治疗穿刺，目前国内外对内瘘的成熟标准还没有完全统一，KDOQI 指南曾提出3 个“6”原则，即内瘘血流量＞600ml/min、静脉直径＞6mm、距皮深度＜6mm为评价内瘘成熟提供参考。综上所述，自体内瘘成熟对保证充分透析起着重要作用，但这是一个复杂的过程且易受诸多因素的影响，我们通过对自体内瘘患者术前、术后、内瘘成熟期的护理干预，来促进自体内瘘的成熟，这对透析患者建立良好的血管通路具有重大意义。