黑龙江省37家公立助产机构血清学产前筛查服务覆盖率及专项服务建设现状分析

李声 王鹭 董燕

我国是出生缺陷高发国家，实行出生缺陷三级预防措施，是防止出生缺陷发生的重要举措[1]。产前筛查是世界卫生组织推荐的出生缺陷预防措施之一，是有效的二级预防措施[2]。血清学产前筛查通过简便、无创、便于开展的实验室检验方法对孕妇群体检测，查找出可能患有严重遗传病的胎儿，确诊后可提前采取相应措施，以防止出生缺陷儿的发生。血清学产前筛查技术服务工作现已在我国普遍展开，但产前筛查率仍有很大上升空间。血清学产前筛查不像一般生化指标，是一项涉及门诊咨询、实验室管理、数据分析及结果随访等多个环节的工作，妇产科医生的专业技术水平和宣教能力等均是影响血清学产前筛查系统工程的重要环节[3]。筛查工作的最终结果在很大程度上取决于这个综合体系的运转情况和各个环节的工作质量。本文通过对37家公立医院的现况调查，了解医院血清学产前筛查服务覆盖率及专项服务建设现状，为改善产前筛查的预防干预模式提供依据，以便医院管理者制定相应制度和决策，提高血清学产前筛查服务覆盖率和可及性，进而持续改进和提高医院预防出生缺陷工作的水平[4]。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2019年3 月～6月，在黑龙江省内按照13个地市全覆盖原则，共选取37家公立助产机构作为调查对象，其中每个地市分别选取2～3个开展血清学产前筛查技术服务工作的公立医院，即依据2018年分娩量数据，在伊春、大兴安岭这两个人口少、分娩量低的地区选取2家，其余地市选取3家。

1.2 调查方法

采取现场调查的方式，运用现场考察、查阅数据、一对一访谈的方法，收取37家公立医院的相关信息。调查由“黑龙江省产前筛查技术服务工作现状调查及影响因素分析”课题小组成员深入被调查医院，对基本数据及血清学产前筛查的专项服务建设情况进行调查，按调查内容不同分别整理统计数据并进行了二次审核。

1.3 调查内容

调查基本内容包括：被调查医院的血清学产前筛查服务量、同期活产数、相关规章制度规范及工作流程是否健全、血清学产前筛查指标是否加入国家卫生健康委临床检验中心实验室质控、是否有独立的遗传咨询门诊、妇产科医务人员是否经过产前筛查相关内容的培训学习、医院是否可以提供进一步的产前诊断服务、孕妇学校是否有讲解产前筛查内容的课程。

2 结果

调查37家医院共计提供血清学产前筛查38 598人次，同期活产数总计67 277，血清学产前筛查率为57.37%。

2.1 建立规章制度及规范流程情况

调查医院中，规章制度及工作规范流程齐全的21家，占调查机构数的56.76%，共计提供产前筛查33 851人次，占整个调查中血清学产前筛查人次数的87.70%；同期活产总数56 603，平均产前筛查率为59.80%；调查中规章制度及工作规范流程不完善的16家，共计提供产前筛查4 747人次，占整个调查中血清学产前筛查人次数的12.30%；同期活产总数10 674，平均产前筛查率为44.47%。

2.2 加入国家卫健委临床检验中心实验室质控情况

调查医院中，血清学产前筛查实验室指标加入国家卫健委临床检验中心实验室质控的8家，占调查机构数的21.62%，共计提供产前筛查27 205人次，占整个调查中血清学产前筛查人次数的70.48%；同期活产总数38 556，平均产前筛查率为70.56%；调查中血清学产前筛查实验室指标未加入国家卫健委临床检验中心实验室质控29家，共计提供产前筛查11393人次，占整个调查中血清学产前筛查人次数的29.52%；同期活产总数28 721，平均产前筛查率为39.67%。

2.3 遗传门诊开展情况

调查医院中，有遗传咨询门诊的6家，占调查机构数的16.22%，共计提供产前筛查23 681人次，占整个调查中血清学产前筛查人次数的61.35%；同期活产总数32 844，平均产前筛查率为72.1%；调查中无遗传咨询门诊的31家，共计提供产前筛查14 917人次，占整个调查中血清学产前筛查人次数的38.65%；同期活产总数34 433，平均产前筛查率为43.32%。

2.4 医务人员专项培训情况

调查医院中，产科医务人员受过产前筛查专项培训的14家，占调查机构数的37.84%，共计提供产前筛查30 278人次，占整个调查中血清学产前筛查人次数的78.44%；同期活产总数47 857，平均产前筛查率为63.27%；调查中产科医务人员未受过产前筛查专项培训的23家，共计提供产前筛查8 320人次，占整个调查中血清学产前筛查人次数的21.56%；同期活产总数19 420，平均产前筛查率为42.84%。

2.5 开展后续产前诊断工作情况

调查医院中，能够为产前筛查高危病例提供后续产前诊断服务的5家，占调查机构数的13.51%，共计提供产前筛查23 022人次，占整个调查中血清学产前筛查人次数的59.65%；同期活产总数31 489，平均产前筛查率为73.11%；调查中不能提供产前诊断服务的32家，共计提供产前筛查15 576人次，占整个调查中血清学产前筛查人次数的40.35%；同期活产总数35 788，平均产前筛查率为43.52%。

2.6 孕妇学校开展相关课程情况

调查医院中，孕妇学校开展了详细的产前筛查内容讲解课程的20家，占调查机构数的54.05%，共计提供产前筛查33 029人次，占整个调查中血清学产前筛查人次数的85.57%；同期活产总数55 266，平均产前筛查率为59.76%；调查中不能提供产前诊断服务的17家，共计提供产前筛查5 569人次，占整个调查中血清学产前筛查人次数的14.43%；同期活产总数12 011，平均产前筛查率为46.37%。

3 讨论

3.1 血清学产前筛查现状

产前筛查是出生缺陷预防策略中关键和重要的组成部分，也是孕产期保健的重要环节之一[5]，现已越来越受到卫生行政部门和医疗单位的重视。血清学产前筛查通过孕期母体血清标记物指标结合孕妇的年龄、体重、孕周、是否吸烟、是否双胎等情况进行综合风险评估，得出胎儿罹患21-三体综合征、18-三体综合征和开放性神经管缺陷的风险度，查找出患有这些遗传病病症的高危个体，从而对高危个体进一步进行产前诊断，最大限度地减少异常胎儿的出生，以达到提高出生人口素质的目的[6]。近年来，血清学产前筛查技术在全国范围内得到了迅速推广，各省、直辖市相继建立了多个产前筛查及诊断中心。但边远地区和经济不发达地区血清学产前筛查覆盖率总体依然偏低，与发达省市差距明显。本次调查结果显示，血清学产前筛查覆盖率为57.37%,与发达地区2011年相关报道的调查数据相近[7]。

3.2 专项服务建设有利于提高血清学产前筛查覆盖率

专项服务建设包括：相关规章制度规范健全、加入国家卫健委临床检验中心实验室质控、有遗传咨询门诊、医务人员经过专项培训、同时提供产前诊断服务、孕妇学校开展相应课程等，这些因素对血清学产前筛查覆盖率具有一定的促进作用。血清学产前筛查不是产前检查的必检项目，而且收费并不低廉，血清学产前筛查工作的开展和推进离不开孕妇对产前筛查目的和意义认知的提高[8]。孕妇对于产前筛查专业知识了解有限，非常依赖医生的建议，在孕妇学校有专门解释产前筛查的课程有利于促进孕妇及家属对筛查工作的理解，提高对医生建议的依从性。产前筛查只是一种筛查手段，在一定程度上难以避免漏筛与错筛的可能，发生医疗纠纷的风险相对较大，因此，完善相关规章制度及工作规范和流程，加强医务人员血清学产前筛查知识培训，可以提高医生掌握产前筛查知识的水平，使医生的宣教工作更具信服力，也可以使筛查的医疗纠纷风险降低，增加医生健康教育工作的信心。

实验室检测结果是血清学产前筛查的核心环节，加入国家卫健委临床检验中心实验室质控，是权威部门对实验室能力进行考核、监督和确认的一种验证，是确保实验室维持较高检测水平的手段。加入国家实验室质控可增加孕妇和产科医生对实验室能力的信任度，进而对血清学产前筛查覆盖率有促进作用。在遗传咨询门诊中，咨询医师和咨询对象会就产前筛查出的特定遗传病在个体现实生活中的发生情况、再发风险、诊断和防治上所面临的一系列问题，进行详细的讨论，使患者和家属对筛查出的胎儿有可能罹患的遗传病有全面系统的了解，从而针对个体情况做出最适当的决策。血清学产前筛查结果为高风险和临界风险时，转至遗传咨询门诊是规范流程的一个重要环节；而产前诊断是在已经做了充分遗传咨询的基础上，通过遗传学检测手段和影像学检查方法，给高风险胎儿做出明确的诊断，通过对患病胎儿的选择性终止妊娠达到选择健康胎儿的目的，是产前筛查异常结果后避免出生缺陷发生的必需环节[9]。所以，在提供产前筛查服务同时，遗传咨询门诊和提供后续的产前诊断服务也可以提高产前筛查覆盖率。

近年来，我国医患关系的紧张程度逐年递增,医患纠纷成为阻碍医院发展的主要障碍。因此，加强和完善医院的相关制度建设,既能为构建和谐的医患关系做出贡献，又可为在医患纠纷中维护自身的权利提供制度保障[10]。对于血清学产前筛查这样的医患纠纷发生风险相对较高的服务，医院无论是从自身发展的角度还是更好地预防出生缺陷工作质量的角度来说，建立和完善产前筛查相关规章制度和工作规范流程都尤为重要。

综上所述，医院应加强遗传咨询门诊和产前诊断服务提供能力，重视医务人员的产前筛查知识培训，充分发挥医务工作者在健康教育中的作用，积极开展产前筛查健康教育，大力开展孕妇学校预防出生缺陷相关课程。同时，强调医务人员在孕妇学校和对孕妇实施产前检查过程中加强血清学产前筛查相关知识的宣传，抓住产前筛查的最佳时期，促进提高产前筛查服务的覆盖率。

鉴于本次调查研究对部分人口较多的城市选取的公立医院的数量相对较少，若要获得更为可信全面的结论，还需进行大样本、多层次的研究。