原发免疫性血小板减少症的中医治疗进展

亓雪燕 周永明（通讯作者）

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437）

原发免疫性血小板减少症(ITP)属于一类常见的自体免疫类疾病，其发病机理很复杂，和很多因素都存在相关性，主要如巨核细胞数量异常，免疫引发的血小板损害等。

根据中华医学会[1]，该病治疗中首选药物为糖皮质激素，而利妥昔抗体和免疫抑制剂则为二线药物。小剂量的泼尼松维持治疗可满足耐受性要求，不过也存在一定副反应问题，在停药后也容易复发，而长时间使用后，又容易诱发骨质疏松、感染相关的病变，同时导致三高类不良反应[2]。在难治性ITP 中免疫抑制剂的应用较广泛，但其毒性较大，在治疗期间需长期监测患者的血药浓度，服用时间久则会易损害肝肾功能。促血小板生成药物[3-4]和抗CD20 单克隆抗体[5-6]虽有一定疗效，但价格相对昂贵。由此可见，西医治疗ITP 虽能取得一定疗效，但仍存在副作用较大、价格昂贵、远期疗效差等问题等，而中药治疗ITP 具有良好的疗效，越来越受到人们的关注。

根据中医理论，该病属于中医“发斑”、“衄血”范畴，中医关于这种疾病的治疗积累了丰富的经验。如景岳全书》对此论述到：“血本阴精，动则为病。”血小板的生成主要受到脾肾的影响。《病机沙篆》曰“血之源头在乎肾，凡病血者，盖因水亏”。脾有一定运化功能，也是气血生化之源，在脾肾功能受损情况下，则精血无以化生，且统血功能受损，因而容易引发出血。《景岳全书》对其机理进行论述“火盛则逼血妄行，气伤则血无存”，也就是认为出血主要原因为“火盛”、“气伤”。《济生方》中也论述了出血产生原因“血之妄行者，引热而发”，由此可看出出血和体热存在密切关系。以下对近年来关于ITP 的中医治疗进展进行简述。

1.辨证分型及治疗

麻柔[7]认为ITP 在不同的发病阶段病症有一定差异性，急性期主要特征为“火盛”，而慢性期则为“气伤”，同时其还根据难治性ITP的特征而对其进行分型，认为可划分为肺脾气虚、脾肾两虚两种类型。前一种在治疗中侧重于健脾益肺，后者则主要健脾益肾助阳，这对此类疾病的治疗有重要参考价值。孔祥图等[8]研究发现ITP 的主要特征为气血耗伤，主要表现为气血亏虚证及气阴两虚的特征，因而在治疗中应该侧重于益气养阴、清热凉血，从而有效的降低出血倾向。陈信义研究发现，急性期该病的病机为风和火，慢性期则为虚和瘀。在治疗中针对急性期患者主要进行清热祛风、凉血止血，相关的药方主要如犀角地黄汤等，而在慢性期需要补益脾肾、益气化瘀，比较适宜的药方为一贯煎、百合固金汤[9]。孙伟正[10]研究发现在急性期这种疾病的特征主要为血热妄行，因而治疗时侧重于清热止血；慢性期体质虚弱，在治疗时应该重点滋阴凉血、健脾。周永明等学者[11]基于脏腑理论进行分析，且结合自身长期的临床经验进行总结，而认为这种疾病从虚实辩证看，属于“本虚标实”，产生根源在于脾肾亏，导致血液溢出的病机为火伤血络。根据此分析结果而提出相应的治疗思路，“健脾补肾以固本”、“泻火止血以治标”等，这一思路在本病治疗方面有很强参考性。

综上所述，急性期ITP 中医治疗时，侧重于凉血止血，而缓解期主要进行健脾补肝，固血。

2.临床疗效研究

2.1 中医治疗

薛志忠[12]等选择30 例正常组和观察组34 例ITP 患者进行对比分析，通过生血灵对患者治疗后，结果发现其血小板水平显著提高，血小板表面相关抗体、6-酮-PGF1a 水平降低。临床经验也发现生血灵可对免疫系统起到调节作用，保护血小板，同时促进了血管内皮细胞修复，提高了血小板聚集性能，对受损的内皮细胞进行修复。孔祥图等[8]基于益气养阴、清热凉血思路进行治疗，而选择生黄芪，女贞子，茜草，甘草等中草药。将患者划分为对照组和治疗组，其中治疗组药方的黄芪40 ～60g，对照组黄芪10g，治疗后的总有效率达86.67%，取得较好效果。陈志雄等[13]对15 例难治性ITP 患者通过祛风凉血补肾法进行治疗（药方中水牛角30g，生地黄15g，防风10g 等），统计结果表明治疗后的总有效率为93.3%。周郁鸿[14]等认为急性ITP 以火热为特点，临床当辩清虚实，实火当以清热解毒、凉血止血为法，多采用犀角地黄汤加减，虚火需在此基础上酌加养阴之品。慢性ITP 多为气阴两虚，瘀血内停为主。治疗上以补气滋阴为主，同时兼顾凉血止血，拟六味止血汤为基础方，联合参血胶囊，取得较好的疗效。

2.2 中西医联合治疗

对激素治疗无效患者，生血灵联合小剂量激素的效果确切。郭锦荣等[15]在研究中选择53 例此类患者为对象，将其划分为脾肾阴虚组30 例和脾肾阳虚组23 例，二组都同时服用小剂量强的松(每次15mg,早餐后顿服，两天一次)基础上，前一组服用健脾滋肾III 号生血灵冲剂，后一种服用健脾温肾IV 号生血灵冲剂。进行对比分析结果发现治疗3 个月后，显效6 例，有效12 例，总有效率达到92.44%。秦兰等[16]联合泼尼松和益气补肾活血方进行治疗，结果发现联合用药的总有效率显著高于单纯西药组的。治疗后二组的CD19+/CD20+淋巴细胞数都有一定幅度降低，不过联合组的降低效果更显著。陈娜飞等[17]对老年此类患者进行治疗时，联合中药与甲泼尼龙，结果表明和对照组相比，治疗组血小板计数改善幅度更高，且血小板相关抗体下降幅度大。郑学倩[18]等通过健脾滋肾泻火中药配合小剂量糖皮质激素对三十多例此类患者进行治疗，而对另外三十例通过强的松治疗，对比结果表明治疗组临床症状改善幅度更大，血小板计数与Treg 细胞相关指标的改善水平显著高于对照组。健脾滋肾泻火中药可对Treg 细胞起到一定调节作用，促进其增殖，从而提高了机体免疫耐受水平，对自体免疫起到抑制作用。周永明[19]在此研究中通过生血灵对56 例ITP 进行治疗，且设置强的松治疗的30 例进行对照研究；治疗6 个月后统计结果发现，二组的总有效率分别为91.07%、53.33%，差异有统计学意义。生血灵可对机体免疫功能起到调节作用，提高NK 细胞的活性，对IL-4 相关炎性因子的释放有一定抑制效果，阻碍血小板抗体生成，对血小板起到保护作用。

综上，目前在ITP 治疗领域中药开始广泛应用，且疗效确切，不容易引发副反应，中西医结合可更好的满足疗效要求，对难治性ITP 也有较高适用性。中医治疗可大幅度降低激素引发的副反应，因而在ITP 治疗方面表现出较高应用价值。