肺栓塞的诊断新进展

叶敏

（贺州市人民医院呼吸内科二病区 广西 贺州 542899）

肺栓塞（PE）是以血栓、癌栓、脂肪栓、空气、羊水等内源性或外源性栓子阻塞肺动脉和（或）其分支引起肺循环以及呼吸功能障碍为主要临床表现及病理生理特征的临床综合征，其中以肺血栓栓塞（PTE）为最常见[1]。肺栓塞的误诊率、漏诊率均较高，导致较高的致残率及病死率，严重影响了肺栓塞的预后。

1.肺栓塞的危险因素

肺栓塞的危险因素包括获得性因素及自身因素，前者主要包括重大创伤、手术、炎症、肿瘤、长期卧床、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、心肺基础疾病等，后者主要为蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ缺乏等遗传性易栓症因素[2]。

2.肺栓塞的临床表现

肺栓塞的临床表现缺乏特异性，可以无临床症状，亦可表现为突发晕厥、休克或猝死。文献报道[1]，不足30%的患者同时出现胸痛、呼吸困难、咯血。而李银平等[3]对76 例急性肺栓塞进行研究，同时出现肺梗死三联征（咯血、胸痛、呼吸困难）的患者仅为2.6%。隐匿起病，临床上缺乏敏感、特异的单一的症状和体征，导致肺栓塞误诊、漏诊的报告屡见不鲜[4，5]。

3.肺栓塞的辅助检查项目

3.1 D-二聚体检测

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶溶解过程中出现的降解产物，当机体发生纤溶系统激活、凝血时，D-二聚体水平可显著增高，是体内高凝状态及微血栓形成的敏感指标之一。目前检测D-二聚体的方法有酶联荧光分析法、乳胶凝集定量法、酶联免疫吸附法、胶体金法、微粒子酶免疫分析法、全血凝集法等，其中以前三者的敏感性最高，分别为97%、95%、95%[6]。除血栓形成外，炎症、感染、肿瘤、手术、创伤、妊娠、主动脉夹层等均可导致机体D-二聚体水平增高，同时随着年龄的增长，机体D-二聚体水平也会随之升高[7]。为提高D-二聚体在诊断肺栓塞时的特异性，目前提岀对于年龄大于50 岁的肺栓塞疑诊患者，应改用年龄校正后的D-二聚体临界值替代常规D-二聚体临界值（500μg/L）作为诊断分界值，计算方法为年龄（岁）×10μg/L。根据年龄区分临界值，Douma[8]等进行了一项回顾性分析，可使20%的患者避免不必要影像检査而排除肺栓塞，而这部分患者随诊3 个月后VTE 的发生率很低（0.2%～0.6%）。一项Meta 分析报道[9]，对50 岁以上患者采用年龄校正后的D-二聚体临界值作为诊断分界值，增加了检测特异性，而敏感性并没有降低。目前，年龄校正后的D-二聚体临界值作为肺栓塞的筛查方法已纳入2014 年欧洲指南[10]以及我国2018 年的最新指南[1]。D-二聚体水平对肺栓塞患者病情的评估亦有肯定的价值，Grau 等[11]显示，诊断肺栓塞时，尤其当D-二聚体≥500μg/L，D-二聚体水平升高的程度与肺栓塞的严重程度、死亡风险相关且显出较明显的剂量相关效应。

3.2 动脉血气分析

血气分析可表现为典型的低氧血症、肺泡-动脉氧分压差增大、低碳酸血症。但部分患者血气分析显示正常。国内学者报道[5]，87 例肺栓塞患者行动脉血气分析检测，仅有71.8%的患者PaO2降低，42.4%的患者PaCO2降低。

3.3 心肌损伤标志物

作为心肌损伤评估的特异性指标，cTnI 水平升高不仅见于急性心血管疾病，亦可发生于急性肺栓塞，肺塞栓导致右心室后负荷增加，尤其是右心室内膜心肌处会出现缺血状态，导致cTnI 升高，其升高的程度与右心室心肌损伤存在一定关系[12]。Boeddinghaus 等[13]对557 例住院的心脏疾病合并肺栓塞者进行研究，发现cTnI 高于0.03g/L 是引起死亡的独立因素，并且当cTNI 超过0.1μg/L 是肺栓塞患者长期死亡的独立预后因素。脑钠肽（BNP）和N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是由心脏的心室肌细胞分泌的，心室壁张力、心肌缺血及其他细胞因子和神经因素引起的内分泌调节是导致BNP、NT-proBNP 分泌和生成增加的主要刺激因素，其中心室壁张力最为重要的因素，两者均可作为评估心功能损伤的心肌标志物[14]。肺栓塞患者BNP、NTproBNP 水平可用于判断病情严重程度及评估患者预后[15，16]。

心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）及人血清生长分化因子-15（GDF-15）是目前备受关注的新型心肌损伤标志物，两者均在APE诊断及预后上具有独特的利用价值。H-FABP 在心肌损伤后0.5h即可检出，6h 达到峰值，可作为早期监测心肌缺血、损伤的标志物[17]。研究报道[18]，H-FABP 较BNP、hsTnI 在急性肺栓塞诊断、危险分级及时预后评估中价值更高，H-FABP 水平升高与APE 患者死亡风险呈正相关。GDF-15 作为转化生长因子β 家族的成员，心脏压力负荷或心肌缺血时分泌显著增加，国内外研究表明，急性肺栓塞合并心功能障碍、预后不良时，GDF-15 水平显著升高[19，20]。

3.4 心电图

肺栓塞患者的心电图表示呈多样性，由于右心负荷过重、心肌缺血等，最经典的心电图改变为S ⅠQ ⅢT Ⅲ（即Ⅰ导联S波变深而显著，Ⅲ导联Q 波显著及T 波倒置），仅有10%的患者出现经典的S ⅠQ ⅢT Ⅲ改变[21]。心电图检查主要用于鉴别急性冠脉综合征、预后评估。PE 患者心电图出现心率＞100 次/分，心房纤颤、右束支传导阻滞、V1 导联QR 波、TV3 倒置等异常表现提示住院期间预后不良[22，23]。

3.5 超声心动图

超声心动图能检查出心脏室壁、瓣膜功能状态，明确有无心内分流、反流，在PE 的诊断及病情评估中占有重要的地位。若超声心动图出现右心室扩大、右心室游离壁运动减弱、三尖瓣返流差＞30mmHg（1mmHg=0.133kPa）、吸气时下腔静脉不萎陷，则表明合并右心功能障碍（RVD）[1]。何梅[24]等采用Cox 回归分析，研究276 例APE 患者超声心动图参数与病死率、住院时间、临床恶化的相关性，结果显示，采用超声心动图多参数指标，对评估APE 患者的预后评估有重要的意义。

3.6 螺旋CT

随着多层螺旋CT 技术的发展及创新，CT 肺动脉成像（Computed tomography pulmonary angiography，CTPA）凭借其无创性、可重复性、检查时间短、准确率高等优点，同时可以鉴别肺炎、胸膜炎、气胸、主动脉夹层、动脉瘤破裂等其他心肺疾病，CTPA 已成为APE 首选的诊断方法[1]。CTPA 的优势主要在于发现亚段以上的栓子，对肺栓塞的特异性为96%～100%、灵敏性83%～90%，高危人群阳性预测值为92%～96%，低危人群的阴性预测值为89%～99%[25，26]。Stein 等[26]研究发现，应用CTPA 诊断肺栓塞，肺动脉主干、肺段肺动脉、亚肺动脉的阳性预测值分别为97.0%、68.0%、25.0%，符合临床对段以上的肺动脉塞栓的诊断需要。但CPTA 对亚段肺栓塞（Subsegmental pulmonary embolism，SSPE）的诊断水平有限，容易漏诊。Cha等研究[27]发现CTPA 对SSPE 的检出率为6.6%。Donato 等[28]对10453 例行CPTA 的患者进行观察，1463 例患者确诊为肺栓塞，其中SSPE 仅为6.4%，且这部分SSPE 患者均不合并DVT。CTPA具有高效能确诊肺栓塞的同时，还能评估右心功能，检查时四腔心层面右心室与左心室短轴最大直径比值（RVd/LVd）可以反映右心血流动力学变化及右心功能状态，当该比值＞1.0 或0.9，提示合并RVD[1]。文献报道[29，30]，RVd/LVd 反映右心功能的同时，比值越大，肺栓塞合并RVD 的程度越严重。

3.7 肺通气/血流灌注（V/Q）显像

新的通气显像示踪剂的发现及单光子发射断层显像（SPECT）技术的发展，明显提高了肺通气/血流灌注（V/Q）的肺栓塞诊断率。Grüining 等[31]研究报道，肺（V/Q）SPECT 显像诊断肺栓塞的阳性预测值和阴性预测值均高于95%。一项纳入571 例患者进行肺（V/Q）SPECT 检查的前瞻性研究[32]，肺V/Q SPECT 诊断肺栓塞阳性预测值、阴性预测值分别为93.62%、99.77%，提示肺V/Q SPECT 显像对肺栓塞具有很高的诊断效能。

3.8 磁共振肺动脉造影（MRPA）

MRPA 可直接显示栓子及栓塞所致的低灌注区，MR 检查过程中无电离辐射危害，MR 增强对比剂毒副作用小，碘过敏、妊娠期的疑诊患者无检查禁忌。Revel[33]等研究发现，MRPA 对诊断肺栓塞有较高的特异性，对中心肺动脉栓子敏感性（97.7%～100%），叶段栓子的敏感性（68.0%～91.7%），而对亚段栓子的敏感性只有（21.4%～33.3%），提示MRPA对SSPE诊断价值有限。

3.9 肺动脉造影

肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，在众多的研究实验中被作为最终的评判标准，对肺栓塞诊断的灵敏度、特异性分别达98%、95%[1，5]。但肺动脉造影作为一种有创检查手段，影响APE 患者治疗方案的选择，限制了其在临床推广应用。

4.肺栓塞的诊断及展望

在临床工作中，对疑诊肺栓塞的患者，建议采用“三步走”策略：第一步行临床可能性评估，第二步进行危险分层，第三步选择合适的检查手段明确诊断[1，10]。结合高危因素、临床表现、实验室检查及影像学等项目，目前常用的临床评估工具有：Wells 评分、Geneva 评分、修正的Geneva 评分及简化的Wells评分、简化的Geneva 评分，根据评分结果，将肺栓塞的可能性分为低危、中危及高危[1，2]。目前，确诊肺栓塞仍首选CTPA，但MRPA、SPECT 等检查手段也展现出优越的前景，相信随着医学科学的进步及诊断意识提高，肺栓塞的诊断将更准确、及时。