90例通元针法联合体外受精-胚胎移植助孕患者临床资料回顾性分析

黎翠， 李月梅， 郭裕霞， 周晨， 薛红梅

（1. 广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2. 广州中医药大学第一附属医院，广东广州510405）

不孕症的发病率逐年升高，据统计，其全球发病率约为8%～12%[1]，辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的应用成为目前治疗不孕症的重要手段。然而其昂贵的治疗费用[1]、不足35%的临床妊娠率[2]和15%～30%的低活产率[3]，给不孕症患者带来了巨大的经济负担和精神压力，因此，目前改善体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）妊娠结局是生殖领域的待突破点。针灸作为中医的一种重要治病方式，其在生殖领域的有效性逐渐被证实[4-5]。本研究将对寻求针灸治疗的IVF-ET患者临床特点进行回顾性分析并总结不同针刺疗程对IVF-ET 女性临床妊娠率的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1. 1研究对象及分组收集2019 年1 月1 日至2019年10月31日期间在广州中医药大学第一附属医院针灸科门诊寻求针刺辅助治疗且拟行IVF-ET助孕的90 例不孕女性患者为研究对象。根据患者接受不同疗程的针灸治疗分为以下3组：取卵周期组（于IVF-ET取卵周期的月经第5天开始接受针灸治疗，直至取卵日前1 d；取卵后休息2 d，然后继续针灸，至月经来潮停止治疗），移植周期组（于移植周期的月经第5天开始接受针灸治疗，直至移植日前1 d；移植后休息2 d，然后继续针灸，直到验孕日或月经来潮），取卵与移植周期组（取卵周期和移植周期均接受针灸治疗）。

1. 2诊断标准根据世界卫生组织（WHO）1995年编印的《不育夫妇标准检查与诊断手册》 中所规定的不孕症标准：凡婚后有正常性生活未避孕，同居1年以上未受孕者称不孕症。

1. 3纳入标准①从2019年1月1日至2019年10月31 日期间在广州中医药大学第一附属医院针灸科寻求针刺辅助治疗且拟行IVF-ET助孕的不孕女性患者；②进行冻融胚胎移植，年龄大于18 岁、小于43 岁的育龄期不孕女性患者；③至少2 次移植（新鲜胚胎或冻融胚胎）失败的、可能低成功率但拟再次行IVF-ET助孕的患者；④依从性好，能在本研究期间停用其他疗法的患者。

1. 4排除标准①有严重内科疾病，如合并有肾上腺疾病、甲状腺疾病、心脏病、脑血管病、高血压病、高催乳素血症和精神病患者；②年龄在18 岁以下或43 岁以上的患者；③接受捐卵的患者；④夫妇双方染色体检查异常的患者；⑤优生四项（toxoplasma，others，rubella virus，cytomegalo virus，herpes virus，TORCH）、乙肝、丙肝及梅毒等血清学筛查阳性，以及有淋病、衣原体、支原体及人类免疫缺陷病毒感染的患者；⑥既往有免疫系统疾病及家族史、血液病及血栓性疾病等其他系统疾病史，以及有吸烟、饮酒等不良嗜好的患者；⑦同时接受多项其他治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断的患者；⑧移植前行基因诊断的患者。

1. 5治疗方法所有行IVF-ET 助孕治疗的患者均接受通元针法治疗。针灸治疗采用的穴位包括2 组固定穴位和根据女性每月生理周期不同阶段及个体化选择的6组附加穴位，即每组固定穴位分别与3组灵活使用的穴位相结合，每个周期第一次行针刺治疗先使用A 组穴位，根据患者月经周期使用相应配穴（根据患者基础体温或者B 超卵泡监测情况确定）；第二次针刺治疗时则使用B 组穴位，根据患者月经周期使用相应配穴；第三次针刺治疗时使用A 组穴位，依次类推。加用电针，隔日1 次，1 个月经周期为1 个疗程。选取穴位：（1）A组： 百 会（DU20）、 印 堂（EX- HN3）、 中 脘（RN12）、 天 枢（ST25）、 关 元（RN4）、 归 来（ST29）、子宫（EX-CA1）、足三里（ST36）、三阴交（SP6）。相应配穴：卵泡期配内关（PC6）、公孙（SP4）、太溪（KI3）、然谷（KI2）；排卵期配合谷（LI4）、承浆（RN24）、足临泣（GB41）；黄体期配大赫（KI12）、合谷（LI4）、太冲（LR3）；（2）B 组：百会（DU20）、后顶（DU19）、心俞（BL15）、膈俞（BL17）、 脾 俞（BL20）、 肾 俞（BL23）、 次 髎（BL32）、 膀胱俞（BL28）、 委中（BL40）、 悬钟（GB39）。相应配穴：卵泡期配水泉（KI5）；排卵期配阳陵泉（GB34）、白环俞（BL30）；黄体期配命门（DU4）穴。

1. 6研究内容收集和分析90 例通元针法联合IVF-ET 助孕患者的病历资料，包括年龄、病程、既往移植失败次数等，并评价采用不同疗程针灸治疗的3组患者的临床妊娠情况。临床妊娠：胚胎移植5～6 周后超声检测出妊娠囊并见胎心搏动，包括宫内、宫外；临床妊娠率= 临床妊娠周期数/移植周期数× 100%。

1. 7统计方法临床资料收集和整理后采用Excel建立数据库，并采用Stata 11.0 统计软件进行数据的统计分析。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用皮尔逊卡方检验（Pearson’s chi-squared test）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 90例行IVF-ET助孕治疗患者的临床资料90例患者中，年龄最小26岁，最大42岁，平均年龄为34.26 岁；病程最短2 年，最长20 年，平均病程为5.99 年；既往移植失败次数最少2 次，最多7 次，平均为3.71次。

2. 2 90例行IVF-ET助孕治疗患者的年龄分布表1结果显示：患者的发病年龄集中于31～40 岁之间（占84.4%，76/90），尤其在31～35 岁间的发病率最高。

2. 3 90例行IVF-ET助孕治疗患者的病程分布表2结果显示：患者的病程集中于2～7 年之间（占80.0%，72/90），但病程在10年以上（11～20年）的患者亦占了11.1%（10/90）。

表2 90例行IVF-ET助孕治疗患者的病程分布Table 2 The distribution of the course of disease in 90 cases of IVF-ET patients

2. 4 90例行IVF-ET助孕治疗患者既往移植失败次数分布表3结果显示：患者既往移植失败次数集中在3～4 次之间（占66.7%，60/90），但移植次数较多的患者（5～7次）亦占了21.1%（19/90）。

2. 5不同疗程针灸治疗的3组IVF-ET患者临床妊娠率比较表4结果显示：取卵周期组患者的临床妊娠率为20.0%（5/25），移植周期组为14.8%（4/27），取卵与移植周期组为42.1%（16/38）；组间比较（经Pearson’s chi-squared test），取卵与移植周期组患者的临床妊娠率高于取卵周期组和移植周期组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示取卵周期及移植周期均进行通元针法治疗的IVF-ET助孕女性在临床妊娠方面优于仅于取卵周期和移植周期进行通元针法治疗的IVF-ET助孕女性。

表3 90例行IVF-ET助孕治疗患者既往移植失败次数分布Table 3 The distribution of frequency of failure of previous embryo transfer in 90 cases of IVF-ET patients

表4 不同疗程针灸治疗的3组IVF-ET患者临床妊娠率比较Table 4 Comparison of clinical pregnancy rate in IVF-ET patients of 3 groups receiving various courses of acupuncture treatment

3 讨论

年龄是影响女性不孕的独立危险因素[6]，不孕症发生的风险随着年龄的增加、卵巢功能的下降而增高。Maheshwari A 等[7]的研究中，年龄在35岁以上的育龄期女性比年龄35 岁以下的育龄期女性发生不明原因不孕概率高出1倍。在本研究中，患者的平均年龄为34.26岁，发病年龄集中于31～40岁之间，尤其在31～35岁间发病率最高，而36岁以上的不孕症患者有35 例，占了总人数的39%。方明等[8]的研究中不孕不育患者存在明显焦虑、抑郁、紧张等负性情绪，在年龄≥35岁、病程≥10年的患者中更明显；而这些负性情绪可对体外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者的妊娠结局产生不良影响[9]。本研究中，患者的平均病程为5.99年，病程较长，其中病程在10 年以上的患者占了10%；其次，患者既往IVF-ET次数集中于3～4次之间，移植5 次以上的患者共19 例，占总病例数的21%；同时，原因不明反复胚胎种植失败（RIF）患者所占比例较大，而RIF 患者再次进行IVF-ET 治疗时其周期胚胎种植率、临床妊娠率等比平均IVF-ET周期低[2]。这些特点均提示本研究中寻求针灸治疗的IVF-ET助孕女性均存在潜在的较低生育能力的风险。

本研究结果显示，取卵周期组患者的临床妊娠率为20.0%（5/25），移植周期组为14.8%（4/27），取卵与移植周期组为42.1%（16/38）；组间比较，取卵与移植周期组患者的临床妊娠率高于取卵周期组和移植周期组， 差异有统计学意义（P＜0.05），提示在取卵周期及移植周期均接受针灸治疗比仅于取卵周期或移植周期接受针灸治疗在改善IVF-ET 患者妊娠结局方面可能存在优势。自1999 年Stener-Victorin E 等[10]首次报道了针灸能提高体外受精（IVF）的种植率之后，针灸在IVF 中的作用受到了国内外的广泛关注，但各研究之间针刺疗程的异质性非常明显。国际主流的相关临床随机对照试验（RCT）主要使用的是移植日予以针刺治疗，但多数不孕女性通常合并一种或多种妇科疾病，其作为影响女性不孕因素，有长期、慢性等特征[11]，在胚胎移植当天或前后进行的2 ～3 次的针灸治疗不足以改善IVF的生育结果。多数疾病的产生是一个慢性过程，针灸介入治疗亦需量的积累，只有达到一定的量，才能产生疗效[12]。本研究中，不孕女性存在年龄较大、病程较长、既往移植失败次数较多等特点，其较低生育能力的风险给治疗增加了难度。有学者[13]研究表明针灸次数的增加可改善妊娠结局，使患者的活产率明显增多。而我们的研究表明，相比单纯取卵周期或移植周期接受针灸治疗，在取卵周期和移植周期均接受针灸治疗的患者能获得更好的临床妊娠率。考虑通元针法在多次针灸治疗中除可改善卵巢、子宫供血外，还可调节女性下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPOA）[14]，进而提高卵泡质量、改善子宫内膜容受性、调节不孕女性的情绪等，从而改善IVF-ET 患者妊娠结局。此外，通元针法还对慢性盆腔炎[15]、子宫肌瘤[16]、多囊卵巢综合征[17]、排卵障碍[18]等引起女性不孕的基础疾病有较好的治疗效果，从而在一定程度上帮助不孕患者提高其临床妊娠率。

“通元针法” 是通督调神、引气归元的简称，为广东省名中医赖新生教授总结40 余年针灸临床经验而创立的新针灸治疗体系，其主要以任脉及三阴经、六腑腹部募穴为主引气归元，以及督脉及五脏背俞穴为主通督调神[19]。“通督调神” 主人体阳病，“引气归元” 主人体阴病，二者同治则调一身之阴阳，从而达到 “阴平阳秘” 之功。临床可根据具体病症辨证加减，背俞及腹募交替针灸，其临床的适用范围极广，亦是应用于治疗不孕症的理论基础。IVF-ET 属于中医的 “不孕症” 范畴，不孕症虽病因多样，究其基本病机均不离阴阳失衡；同时配合6组根据育龄期女性存在着卵泡期、排卵期、黄体期等特殊的生理周期而灵活施用的配穴，则体现了通元针法对不孕症分期论治的特点[20]。我们在研究中也发现，在IVF-ET 过程中，恰当的针刺介入时机与合适的疗程相结合可帮助患者获得更好的妊娠结局。相关研究也表明针刺介入时机的选择及疗程长短与疾病转归十分密切，如周围性面瘫急性期4～7 d 内治疗效果最佳[21]，原发性痛经在行经前针刺介入通常疗效更好[22]，而在单纯性肥胖针灸治疗的研究[23]中，疗程越长，疗效越好。

本研究发现，主动寻求针灸治疗的IVF-ET 患者存在潜在的较低生育能力的风险，而较长疗程的针灸治疗在改善IVF-ET患者妊娠结局方面可能存在优势，为进一步探索最佳针灸介入的时间点和疗程提供了思路，同时，可为进一步设计前瞻性临床随机对照研究提供有价值的证据。