老年人基本医疗保障中的政府责任研究

湖南工业大学法学院，湖南 株洲 412007

目前，中国已经成为世界上老年人口最多的国家，据国家统计局最新数据，60 周岁及以上人口24090 万人，占总人口的17.3%，其中65 周岁及以上人口15831 万人，占总人口的11.4%，人口老龄化成为了各个国家的社会热点问题。［1］现阶段老年人的基本医疗保障还存在着不足，政府作为权力和公共资源的掌控者，对老年人的基本医疗保障起到建设性的作用。本文通过分析政府承担责任的原因以及承担责任的现状，以完善在老年人基本医疗保障中政府承担责任的措施。

一、老年人基本医疗保障中政府责任的理论分析

（一）老年人基本医疗保障中政府责任的基本内容

美国学者格罗弗·斯塔林将政府责任解释为“政府责任是指政府能够积极地对社会民众的需求做出回应，并采取积极的措施，公正、有效率地实现公众的需求和利益。”由此可见，政府责任是指政府要积极主动的采取措施，公平满足社会公众所需。现阶段可将我国老年人基本医疗保障中的政府责任归纳为以下几个方面。

第一、制度供给责任。目前我国老年人所享有的基本医疗保障分别为城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险三类。不同的医疗保险制度会给老年人造成不公平，政府在制度供给上要承担起责任。第二、财政责任。财政是老年人基本医疗保障制度能够有效运行的最主要的支持，也是老年人基本医疗保障水平高低的最具决定性因素，政府在财政方面承担着不可替代的责任。第三、监管责任。在老年人基本医疗保障的运行过程中建立与之相符合的监督管理机制，使制度的运行更为规范化，也是政府主动承担责任履行义务的一种体现。

（二）老年人基本医疗保障中政府承担责任的法理依据

第一、宪法、法律的规定。我国宪法第十四条第四款规定：“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。”第二十一条规定：“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康。”从以上条款中可以都涉及公民健康权实现的条件和国家义务，并规定了国家应对公民健康的保障承担责任和义务。［2］第二、福利国家理论。英国的《贝弗里奇报告》是现代福利制度的起源，这项报告给英国乃至其他各国的社会保障制度都造成了巨大的影响。老年人基本医疗保障作为福利国家的一个重要方面，政府有责任和义务为全体老年人建立医疗福利制度。

二、老年人基本医疗保障中政府履行责任的现状

（一）政府责任界定不明

目前我国老年人基本医疗保障制度的发展仍属于公共政策、公共服务的范畴，并未达到其他发达国家的社会化、福利化水平。国家承担责任的同时要考虑是否具有可行性，一个全面可行的政府责任框架，能够保证老年人的基本医疗权益得到充分实现，也能够提高制度运行的效率。但现阶段面临的问题是并非所有老年人都能获得基本医疗的保障，政府责任界定不明将会在一定程度上限制其职能的发挥。

（二）老年人基本医疗卫生资源的配置不均衡

老年人的基本医疗保障主要通过医疗服务来实现，其因各地经济发展不同也会造成差异。我国城乡现阶段呈现出二元经济结构，导致在每个省内部的城乡之间存在了差异。我国城乡老年人的基本医疗卫生资源呈现出两级分化之势，分到农村地区的医疗资源就少之又少。农村很多乡镇卫生院、村卫生所的基础医疗设施差，医务人员素质水平低；医疗保障覆盖面较低，特别是农村中相对贫困的、生活负担沉重的老年人的最低标准的医疗需求难以得到满足。［3］

（三）政府对老年人基本医疗保障财政投入偏低

我国人口占世界总人口数的五分之一，但医疗费用仅是世界医疗总费用的五十分之一。我国城乡老年人实行不同基本医疗保障制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。老年人的患病和发病的几率比其他人群高出很多，但提供基本医疗保险基金的劳动人口比例却在减少。我国农村地区大部分都是老年人，而农村经济因各方面的限制较为落后，这种情形下老年人的经济条件负担不起高额的医疗费用，医保资金的筹集能力无法满足日渐增长的医疗需求。

（四）政府责任承担缺乏有效监督

在我国，政府责任具体的承担方式没有用法律的形式明晰化，更没有建立政府责任监督机制来制约。我国现行的相关规范性文件大多数都是以政策性文件存在的，法律规定较少。即使我国已经出台了法律法规，原则性规定较多，可操作性较差，关于惩罚性责任后果的规定自由裁量度大，这就导致了我国老年人基本医疗保障的实施机制弱，运行管理与监督力度也没有完全到位。

三、完善老年人基本医疗保障中政府责任的措施

政府在积极主动承担自己的责任时，要充分明确自身定位，进行合理可行的医疗保障，在现有可利用资源的基础上，完善好政府履行责任的措施，切实维护老年人的基本医疗权益。

（一）加强政府主导作用

由于老年人基本医疗具有较强的社会公共性特征，决定了政府是建立和实施老年人基本医疗保障制度的主体。加拿大公共医疗保险所需的资金主要由联邦政府和省级政府共同承担。［4］我国现行体制是将中央与地方分税，即为这两者各自承担不同范围的责任创造了一定的条件。可以学习加拿大政府作为“支付人”的体系，建立中央与地方政府的财政分担机制，将各级政府的责任加以明确并落实到位，重点提升地方政府在老年人基本医疗保障制度中的地位。

（二）合理配置基本医疗卫生资源

我国老年人的基本医疗保障应体现出公益性和公平性的性质，更大力度的保障老年人的医疗权益。老年人能够有效获得医疗服务的途径在于科学合理地配置基本医疗卫生资源。既然城乡间的差别依然存在，政府要科学预算对老年人医疗的财政投入，优化配置老年人医疗卫生资源，以需求为导向，实行统一规划、统一调配、统一监督的管理方式，尽快统一政策、调整财政支持；政府还要加大对农村老年人基本医疗保障的支持力度，将重点放在提高全社会老年人、尤其是农村老年人基本医疗卫生服务水平上推动基础设施建设以及医疗设备的更新。

（三）增加对老年人基本医疗卫生的投入

《贝弗里奇报告》是由英国政府主导出台的，政府强制对公民进行推广和实施，公民从报告中享受到了利益才由政府强制变成自愿参保。我国也可对此种方式进行效仿，有条件的地区对老年人进行强制性参保，以实现老年人基本医疗的全覆盖。政府在增加中央财政预算的同时，加大对农村老年人的财政投入，对极度贫困的地区提高对老年人的医疗补贴。中央政府与地方政府在筹资中共同承担责任，中央政府占主导，各级政府进行合理分割实现老年人基本医疗保障的公平性。

（四）完善老年人基本医疗保障监管制度

政府要担任管理者和监督者的角色。首先要加快基本医疗保障监督管理制度的进程，根据不同情况确定合理的补助范围，对老年人医疗服务的出资情况进行定期的核算和登记。其次建立由财政、卫生等部门组成的专门保障部门统一负责相关事项的管理，使各个部门明确其自身的责任。再次建立相对独立且专业的监管机构，在此基础上建立多个部门合作的监管体系，提升监督力度。最后实行业务公开制度和向社会定期发布相关信息，进一步实现规范化操作。

四、结语

政府责任是否落实到位以及履行情况将直接影响我国老年人基本医疗保障的整体水平，值得我们长期加以关注。目前，在老年人基本医疗保障中政府承担责任尚有缺失，导致了基本医疗保障制度在运行过程中存在问题。政府在注重经济整体发展的同时务必要明确并承担起自身的责任，让所有老年人都能有一个健康的生活环境，能够真正老有所“医”。