肝癌供血动脉的CTA及DSA表现在TACE治疗中的应用价值

崔安明

【摘要】 目的 探讨肝癌供血动脉CT血管造影（CTA）及数字减影血管造影（DSA）表现在经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗中的价值。方法 60例行TACE治疗的原发性肝癌（HCC）患者， 根据检查方法不同分为单独DSA组和CTA与DSA联合组， 每组30例。单独DSA组采用单独DSA检测， CTA与DSA联合组采用CTA与DSA联合检测， 两组均根据检测结果行TACE治疗。观察分析肝癌多层螺旋CT血管造影（MSCTA）表现和肝癌供血动脉DSA表现， 比较两组患者不良反应/并发症发生情况及TACE治疗中辐射时间和辐射剂量。结果 CTA与DSA联合组患者的血管痉挛、血管内膜损伤、血栓形成、栓塞剂返流、插管时间过长、插管失败、患者术中不适发生率均低于单独DSA组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。CTA与DSA联合组患者平均辐射剂量（698.0±103.7）mGy少于单独DSA组的（967.0±140.7）mGy， 平均辐射时间（51.0±10.4）min短于单独DSA组的（73.0±7.4）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 CTA及DSA联合表现， 能够充分评估肝癌供血动脉走向、角度及变异， 在TACE治疗中有针对性选择导管、操作方式， 能够明显减少并发症的发生， 减少辐射时间及辐射剂量。

【关键词】 肝癌;螺旋CT血管成像;数字减影血管造影;经导管肝动脉化疗栓塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.028

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤， 在我国主要因慢性乙型病毒性肝炎发展而来， 多数患者由于治疗条件、手段受限， 其生存质量不高， 生存时间不长。肝癌的确诊需要影像学支持， 而CTA及DSA检查是重要的检查方法[1]。目前， TACE是临床治疗肝癌的常见手段， 尤其是中晚期肝癌的首选治疗方法[2]， 延长患者的生存时间。但是肝癌供血动脉常常发生变异， 肝外动脉供血多见[3]， 导致TACE治疗中容易出现治疗不彻底或失败， 并增加医护人员及患者的辐射剂量。而CTA及DSA能够充分显示供血动脉走向、变异， 为手术医生提供准确的术前信息， 做好充分准备， 来减少TACE治疗中的并发症、辐射时间， 获得理想效果。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本院2018年1月～2019年12月收治的60例行TACE治疗的原发性肝癌患者， 其中男36例， 女24例， 年龄48～76岁， 均有慢性乙型肝炎多年， 有不同程度上腹部疼痛、压痛、纳差、乏力， 病程时间4.5～18.0个月。甲胎蛋白升高， 其中28例甲胎蛋白>3000 ng/ml;肝功能Child-Pugh A级26例， B级34例。根据检查方法不同分为单独DSA组和CTA与DSA联合组， 每组30例。

1. 2 方法

1. 2. 1 主要仪器与材料 联影64排螺旋CT机、GE323i血管造影机、高压注射器及相关配套设施。

1. 2. 2 检查方法 单独DSA组采用单独DSA检测， 根据DSA造影明确病灶范围及性质， 并找到对应供血动脉， 仔细分析血管走向， 选择最佳路径， 进行超选择插管行TACE治疗。CTA与DSA联合组采用CTA与DSA联合检测：先用64层螺旋CT对患者进行诊断， 并行血管三维重建， 找到肝癌所有供血动脉;再行DSA造影， 进一步明确病灶范围及性质， 并找到对应供血动脉， 结合CTA、DSA表现， 仔细分析血管走向， 选择最佳路径， 进行超选择插管行TACE治疗。

1. 3 观察指标 观察分析肝癌MSCTA表现和肝癌供血动脉DSA表现， 比较两组患者不良反应/并发症发生情况及TACE治疗中辐射时间和辐射剂量。不良反应/并发症包括血管痉挛、血管内膜损伤、血栓形成、栓塞剂返流、插管时间过长、插管失败、患者术中不适， 术中不适感主要为疼痛、恶心、发热等。

1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 肝癌MSCTA表现 经右肘静脉留置针， 连接双筒高压注射器， 吸入碘佛醇80～100 ml左右， 设置1～3 ml/s， 流量5～15 ml， 压力300 MPa， 隔室操作曝光至实质期显影。通过容积重建（VR）及最大密度投影（MIP）成像技术显示：腹腔干-肝总动脉-肝固有动脉-左右肝动脉53例;腹腔干-肝总动脉-肝固有动脉-右肝动脉， 肝左动脉来源于胃左动脉4例;腹腔干-肝总动脉-肝固有动脉-左肝动脉， 肝右动脉来源于肠系膜上动脉3例。本次研究中， 肝癌供血动脉最少1支， 最多5支， 肝内动脉供血：Ⅰ段动脉供血10例， Ⅱ、Ⅲ段动脉供血各22例， Ⅳ段动脉供血27例， Ⅴ段动脉供36例， Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段动脉供血各25例;肝外动脉供血：右膈下动脉供血12例， 胃十二指肠动脉供血8例， 右肾上腺动脉供血2例。通过后处理发现， VR能够直接清晰显示腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉、左右肝动脉及其1、2级分支， 并且能够通过不同程度旋转来显示血管走行路径， 管腔大小， 有无变异， 同时避免了血管之间的重叠假象， 但对肝动脉3、4级分支及肿块显示欠佳;而MIP能够进一步显示肝动脉3、4级分支及与肿块之间的关系， 并且在矢状位、冠状位更能最大程度清晰显示， 但仍有少部分细小血管显示不良。

2. 2 肝癌供血动脉DSA表现 采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功， 置入5F血管鞘， 用5F RH导管插至腹腔干/肝动脉， 连接高压注射器， 吸入碘佛醇60 ml左右， 设置1～3 ml/s， 流量5～15 ml， 压力300 MPa， 隔室操作持续曝光至实质期显影。造影可见肝總动脉、肝固有动脉、左右肝动脉显影良好， 段动脉及其分支清晰显示， 并见肿块染色， 呈“快进快出”强化[4]。病灶呈团块状、结节状显影， 其数目比CT增强显示更明显、更多。其中肝内动脉供血病例数与CTA显示病例数相同， 肝外动脉供血病例数增多：右膈下动脉供血16例， 右膈上动脉供血1例， 胃十二指肠动脉供血10例， 右肾上腺动脉供血5例。

2. 3 两组不良反应/并发症发生情况比较 CTA与DSA联合组患者的血管痉挛、血管内膜损伤、血栓形成、栓塞剂返流、插管时间过长、插管失败、患者术中不适发生率均低于单独DSA组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 4 两组患者TACE治疗中辐射时间及辐射剂量比较 单独DSA组患者辐射剂量565～1389 mGy;辐射时间52～95 min。CTA与DSA联合组患者辐射剂量387～1006 mGy;辐射时间36～82 min。CTA与DSA联合组患者平均辐射剂量少于单独DSA组， 平均辐射时间短于单独DSA组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

近年来， 由于人们生活水平提高及生活方式改变， 原发性肝癌患者数量上升， 到医院进行检查、治疗人数增多。多层螺旋CT（MSCT）增强及DSA为肝癌重要的检查方法， 而TACE是目前公认的除手术外治疗肝癌的最常用方法之一[5]。但肝癌供血动脉常常发生变异， 肝外动脉供血多见， 导致TACE治疗中容易出现治疗不彻底或失败， 并增加医护人员及患者的辐射剂量。这就需要手术操作人员在行肝癌TACE术前， 通过MSCTA及DSA表现来详细了解肝动脉解剖和变异、肿块分布位置、肿瘤供血动脉数量及路径走向、有无动静脉瘘及门脉癌栓等， 对介入手术中导管的选择和超选择插管、制定介入治疗方案、减少介入并发症、减少辐射剂量进行充分评估， 才能保障TACE治疗顺利成功。

MSCT增强检查对肝癌的诊断和鉴别诊断具有重要作用， 而CTA对肝癌供血动脉能够直观显示出来。本研究发现， 后处理VR成像， 对肝动脉1级、2级分支能够100%显示， 并且能够任意角度旋转， 避免了过多组织结构的重叠、遮盖， 这样就能把肝动脉走向、角度清晰显示， 对TACE治疗插管具有很好的指导作用;VR成像对3级、4级分支显示欠佳， 部分血管断断续续， 与肿块之间关系显示欠清， 通过调节窗宽窗位有一定改善， 但显示不直观。而MIP成像对3级以上肝动脉显示优于VR， 可以起到较好地评估供血动脉以及肿瘤血管的目的， 但没有VR立体感强。因此， 介入手术前进行MSCTA检查， 能够了解肝动脉解剖结构或是否存在变异肝动脉供血， 这能够为手术方案的制定提供客观的依据[6， 7];同时通过显示肝動脉迂曲角度， 来对导管导丝头端进行针对性塑形， 尽量保证插管一次性通过， 避免了多次反复插管造成损伤或插管失败， 保证TACE治疗效果[8]。

DSA技术是目前判定血管性病变的金标准， 是富血供肝细胞癌定性诊断、肝血管形态改变诊断最可靠的方法， 在肝脏恶性肿瘤诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用[9， 10]。DSA造影由于直接把导管头端插至腹腔干动脉、肝总动脉进行， 造影剂到达靶血管路径短、药量足、持续时间长， 靶血管达到最大化充盈， 所以对肝癌供血动脉1、2、3、4级分支的显示良好， 并能动态观察血管充盈状态及肿瘤染色情况， 尤其是当存在解剖变异和侧支供血、肝外供血时， 更能直观显示;本组病例较CTA增加了10例， 这是因为病灶血管细小， CTA检查时造影剂充盈不足， 导致其显示欠清， 而DSA造影由于直接充盈， 使细小血管清晰显示。但是在常规位置（正位像）血管影互相有重叠， 对血管走行路径/角度显示不直观， 不能准确判断肿瘤供血动脉来源于哪一支， 这就需要旋转球管， 采取不同角度、方向造影， 与此同时增加了曝光量， 而且TACE手术过程中随时变换机器位置不是很方便， 旋转球管位置不宜过大， 否则容易碰撞邻近监护设备， 达不到严格的无菌要求。本次研究中， 单独DSA组在TACE治疗中的不良反应/并发症较多， 这与术前对肝癌供血动脉走向、角度、变异评估不足， DSA造影主要采取正位、斜位观察， 没有做到左右/上下360°观察， 存在观察假象， 术中反复插管、时间过长导致。而CTA及DSA联合组则术前通过CTA表现充分了解了肝癌供血动脉的走向、角度、变异， 再联合DSA表现， 在TACE治疗中做到心中有数， 避免了盲目插管， 减少了不良反应/并发症发生。

DSA系统具有照射剂量较少、成像的密度分辨率和空间分辨率较高、照射剂量可控性强、成像动态范围大、图像失真率小等诸多的优点， 但是在肝癌TACE治疗中， 医务人员及患者近距离接触， 虽然给与了防护保障， 但仍存在X线辐射损害[11， 12]。本次研究中发现， 辐射时间与辐射剂量呈正比， CTA与DSA联合组患者平均辐射剂量（698.0±103.7）mGy少于单独DSA组的（967.0±140.7）mGy， 平均辐射时间（51.0±10.4）min短于单独DSA组的（73.0±7.4）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）。说明CTA与DSA联合检测能最大限度的保护医务人员及患者的健康安全。

综上所述， CTA对肝癌供血动脉的1、2级分支显示良好、清晰， VR成像能够充分显示其走形、角度及变异;DSA能够充分显示肝癌供血动脉3、4级分支， 并见肿瘤染色情况， 及其相关关系， 但是容易出现重叠， 对迂曲角度显示欠佳。而CTA及DSA联合表现， 能够充分评估肝癌供血动脉走向、角度及变异， 在TACE治疗中有针对性选择导管、操作方式， 能够明显减少并发症的发生;同时CTA与DSA联合检测比单纯DSA检测在肝癌TACE治疗过程中， 其平均辐射时间缩短， 平均辐射剂量减少， 明显减轻了医务人员及患者的辐射损害。因此， CTA及DSA联合表现能够提供准确的术前信息， 大大提高了肝癌TACE治疗效果， 值得临床推广应用。

参考文献

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[收稿日期：2020-04-09]