羟考酮联合依托咪酯靶控输注用于急诊老年肠梗阻患者麻醉诱导的效果

张鹏，王倩茹，牛晓丽，叶霞，李娅，李思远

(西安交通大学第二附属医院麻醉科，西安 710004)

急诊老年肠梗阻患者由于呕吐、代谢性酸中毒和禁食等原因，常常存在严重的血容量不足。但由于疼痛等刺激导致交感神经兴奋性升高，心输出量和外周血管阻力增大，麻醉诱导前往往血压正常甚至偏高[1,2]。如何保证患者血流动力学平稳是麻醉医师全麻诱导时面临的一个挑战。在前期的研究中发现，羟考酮用于老年患者麻醉诱导能够提供满意的镇静深度，可有效抑制气管插管操作诱发的呛咳[3,4]。本研究旨在探讨羟考酮联合依托咪酯靶控输注用于急诊老年肠梗阻患者麻醉诱导的效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2017年12月，西安交通大学第二附属医院行急诊剖腹探查术的肠梗阻患者120例。其中男性67例，女性53例，年龄65～80岁。采取随机数表法将患者随机分为羟考酮复合依托咪酯靶控输注组(OE组)和舒芬太尼复合依托咪酯靶控输注组(SE组)，每组60例。本研究经过西安交通大学第二附属医院伦理委员会审批通过(批准文号20180010)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)年龄65～80岁；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ；(3)全身麻醉下行急诊剖腹探查手术。

1.2.2 排除标准 (1)身体质量指数(body mass index，BMI)>30 kg/m2；(2)有严重的肝肾功能衰竭、心功能衰竭、呼吸功能衰竭患者；(3)2周内服用单胺氧化酶抑制剂者，吸毒或毒、麻、精药品滥用患者；(4)慢性疼痛且长期使用镇痛药物或精神系统药物(阿片类镇痛药、非甾体类解热镇痛药、镇静药、抗抑郁药)史者；(5)有神经肌肉接头病变；(6)高血压患者长期服用利血平者；(7)艾伦试验阳性患者；(8)酒精依赖患者；(9)术前出现恶性心律失常，需抢救的患者；(10)病例报告表不完整者。

1.3 观察指标

收集并记录所有患者的性别、年龄、BMI、ASA分级、并发症等。于麻醉诱导前(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后10 min(T3)、切皮前(T4)和切皮后即刻(T5)6个时点分别记录患者的收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate, HR)、镇痛/伤害性刺激平衡指数(analgesia/nociception index, ANI)、脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)、心指数(cardiac index，CI)、每搏量(stroke volume，SV)和全身血管阻力(systemic vascular resistance index，SVRI)值。

1.4 术前准备

入室后常规监测患者心电监护，经皮血氧饱和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)，BIS，肌松监测(使用4个成串刺激)，呼气末二氧化碳等。在局部浸润麻醉下行桡动脉穿刺置管，成功后监测动脉血压。使用镇痛-伤害性刺激监测仪(MetroDoloris，法国)监测ANI，使用无创多普勒血流动力学检测仪(USCOM澳大利亚公司USCOM 1A型)经胸骨上窝或肺动脉区进行超声多普勒检查，获取血流图和数据，重复测量CI、SV、SVRI，取图像良好的3次监测结果计算均值。

1.5 麻醉方法

1.5.1 麻醉诱导 OE组麻醉诱导方案为静脉注射羟考酮0.4 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，依托咪酯靶控输注血浆靶浓度0.5 μg/ml(Arden模型)；SE组麻醉诱导方案为舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，依托咪酯靶控输注血浆靶浓度0.5 μg/ml(Arden模型)。当BIS值降至60以下，四个成串刺激值降至10%以下，然后进行气管插管。

1.5.2 观察指标 于麻醉前(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后10 min(T3)、切皮前(T4)和切皮后即刻(T5)6个时点分别记录患者的SBP、DBP、MAP、HR、ANI、BIS、CI、SV和SVRI值。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者基本情况比较

2组患者性别、年龄、BMI及ASA分级等基线资料比较，差异无统计学意义(表1)。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者在不同时点BIS、ANI、SV、CI和SVRI比较

与T0时点比较，OE组和SE组患者在T1、T2、T3、T4和T5时点时BIS值均降低(P<0.05)；SE组T2和T5时点ANI值较T0时点降低(P<0.05)，T3和T4时点无变化；SE组T1、T2、T3、T4和T5时点CI、SV、SVRI值较T0时点均显著降低(P<0.05)；不同的是，OE组T1、T2、T3、T4和T5时点时ANI、SV、CI和SVRI值与T0时点相比无显著差异。在T0时点时，2组患者ANI、CI、SV、SVRI和BIS无明显差别；在T1、T2、T3、T4和T5时点时，SE组患者CI、SV和SVRI明显低于OE组(P<0.05)；在T2和T5时点，SE组ANI低于OE组(P<0.05)，但在T1、T3和T4时点，2组患者ANI值无明显差异；2组患者BIS值在所有时点均无显著差异(表2)。

表2 2组患者不同时点BIS、ANI、SV、CI和SVI的比较

2.3 2组患者在不同时点血压和心率的比较

与T0时点相比较，SE组患者在T1时点HR、SBP、MAP和DBP显著降低(P<0.05)；T2时点SE组患者HR较T0时点显著升高(P<0.05)，但SBP、MAP、DBP无显著变化；在T3和T4时点时，SE组患者HR、SBP、DBP和MAP较T0时点又有显著降低(P<0.05)；T5时点，SE组患者HR、SBP、DBP和MAP与T0时点无显著差异；不同的是，OE组患者在不同时点间比较，HR、SBP、DBP和MAP均无显著变化。组间比较，T0时点时2组患者HR、SBP、DBP和MAP无显著差异；T1时点，SE组患者SBP、MAP和DBP显著低于OE组(P<0.05)，但HR无显著差异；T2时点，SE组患者HR和SBP高于OE组(P<0.05)，但MAP和DBP无差异；T3和T4时点，SE组患者HR、SBP、DBP和MAP均低于OE组(P<0.05)；在T5时点，2组患者HR、SBP、DBP和MAP无显著差异(表3)。

表3 2组患者在不同时点血压和心率的比较

3 讨 论

为了控制气管插管诱发的心血管应激反应，经典的麻醉诱导方案为联合应用咪达唑仑及舒芬太尼等强效镇静镇痛药物[5]。但在急诊老年肠梗阻的麻醉过程中发现，在麻醉诱导前，患者由于术前呕吐、禁食常存在酸中毒，血容量严重不足等；但因为疼痛导致的交感神经兴奋，外周血管阻力较高，维持了较高的心率和(或)血压。而在全身麻醉诱导完成后，由于交感神经张力下降，外周血管扩张，回心血量和心输出量减少；再加上血容量不足等因素叠加，从而使患者的血压严重下降。为了解决这一矛盾，临床上常使用的方法是减量使用麻醉药物，同时使用血管活性药物以维持血流动力学的稳定。然而，这种方法会造成患者麻醉深度不够，在气管插管时由于强烈的刺激，引起应激反应，体内儿茶酚胺释放(去甲肾上腺为主)，表现为插管时心率、血压急剧升高，心肌耗氧增加，对于合并心、肺及脑血管疾病的老年患者危险性较大，可诱发或加重心肌缺血、缺氧，导致急性心力衰竭、严重心律失常和脑卒中等，增加患者围术期病死率[6,7]。这一病理生理变化过程在本研究中得到证实。例如，麻醉诱导前SE组患者的SVRI和SBP值较高，而在全身麻醉诱导后，其收缩压降低至74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；而当气管插管完成后，收缩压又升高至156 mmHg，使得整个麻醉诱导过程中患者血流动力学极不平稳。

本研究中利用羟考酮和依托咪酯靶控输注进行全麻诱导，主要是考虑到这两种药物在达到足够镇痛镇静深度的前提下，对于患者血流动力学影响较小。作为μ、κ双受体激动剂，羟考酮对于μ受体具有较强的激动作用且无封顶效应，还可以抗焦虑、镇静，止咳；同时，其可以激动κ受体，对内脏痛产生更好镇痛效果。羟考酮易透过血脑屏障、起效快、作用时间适中、免疫抑制作用较轻、不导致组胺释放、不导致心动过缓，并且可用于轻到中度肝、肾功能损害者[8,9]。Kalso等[10]在冠状动脉搭桥手术中给予较大剂量羟考酮诱导及维持，取得了良好效果，已有作者证明羟考酮应用于麻醉诱导是安全的。Piirainen等[11]将羟考酮用于腹腔镜胆囊手术麻醉醉诱导，发现羟考酮不影响麻醉苏醒，且血流动力学更加平稳。在临床麻醉中也发现给予羟考酮作为麻醉诱导阿片类药物，患者围术期血流动力学平稳，术毕镇痛情况亦较满意[12]。依托咪酯作为一种短效镇静剂，其最大的特点就是对于血流动力学影响较小，特别适合用于老年以及衰弱患者。在本研究中，我们采用了依托咪酯靶控输注的方式，目的是为了进一步降低患者全麻诱导期间血流动力学波动。以往的研究表明，依托咪酯靶控输注血浆靶浓度0.5 μg/ml(Arden模型)用于麻醉诱导能提供更加稳定的血流动力学，能有效地减少插管前后血流动力学波动[3]。本研究中羟考酮0.4 mg/kg与舒芬太尼0.4 μg/kg为等效剂量[13]，SE组麻醉诱导方案舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，依托咪酯靶控输注血浆靶浓度0.5 μg/ml(Arden模型)对于老年患者麻醉较为安全有效的麻醉诱导方案。

本研究结果表明，羟考酮复合依托咪酯靶控输注组与舒芬太尼复合依托咪酯靶控输注组相比，在麻醉诱导后气管插管前，SE组患者的血压、心率、CI和SV等血流动力学指标明显低于麻醉前，但OE组患者麻醉诱导后气管插管前的血流动力学指标较麻醉诱导前无明显变化，说明羟考酮复合依托咪酯靶控输注组不会引起血压骤降，心输出量减少等心血管抑制，麻醉诱导更加安全平稳。在气管插管，切皮等刺激性强的操作时OE组与SE组相比血流动力学更加平稳，不会造成老年患者血压的“过山车”效应[14]。值得一提的是，OE组患者在麻醉诱导后10 min时，血压、心率、SV和CI等指标变化不明显，而SE组患者血压、SV和CI下降非常明显，出现了低血压。说明羟考酮复合依托咪酯靶控输注在预防低血压的发生上表现较传统方法优秀。

本研究中采用血流动力学指标如血压、心率，以及使用USCOM监测下SV、CI、SVRI可以反映麻醉诱导和气管插管等操作过程中血流动力学变化。USCOM是近年来备受关注的非侵入性血流动力学监测方法。已有研究证明USCOM与“金标准”测量方法(如热稀释法、经食道超声心动图法及Fick法)相比结果准确，相关性好[15]。本研究中使用USCOM进行血流动力学指标检测，能够实时准确的反映血流动力学改变。

综上，羟考酮0.4 mg/kg,依托咪酯靶控输注血浆靶浓度0.5 μg/ml(Arden模型)的应用剂量，在老年急诊肠梗阻患者麻醉诱导阶段能够提供更加平稳的血流动力学，有效抑制气管插管操作诱发的心血管应激反应，能够提高此类患者麻醉的安全性。