激励式呼吸训练联合口腔去污染对老年胃癌患者手术后肺炎的影响

陈碧贞，王美玲，周鹏程， 陈 慧，贾 锐， 瞿美金，王安阳

(1. 福建中医药大学附属第二人民医院医院感染管理处，福建 福州 350001； 2. 中南大学湘雅三医院感染科，湖南 长沙 410013； 3. 中南大学湘雅三医院医院感染控制中心，湖南 长沙 410013； 4. 福建中医药大学附属第二人民医院消化科，福建 福州 350001)

胃癌是一种胃黏膜腺上皮来源的恶性肿瘤，其发病率居我国消化系统恶性疾病首位，且以老年人高发。目前外科手术是胃癌患者首选的治疗方案，而手术后肺炎(postoperative pneumonia, POP)是最常见的感染性并发症之一[1]，本课题组前期研究显示胃部POP发病率为19.64%[2]。老年胃癌患者由于呼吸系统退行性改变、营养和免疫力低下、手术麻醉损伤、肿瘤等因素，易感性高，POP发病率可高达40%[3]，手术后1～5年病死率为62.2%[4]，严重影响患者术后康复，同时还延长住院时间，增加医疗费用。POP病因复杂，常起病隐匿，症状不典型，易被忽视，目前针对医院获得性肺炎的集束化防控措施并不完全适用，因此寻找有效防控老年胃癌患者POP发生的策略具有重要意义。本研究将激励式呼吸训练联合口腔去污染应用于老年胃癌手术后患者，旨在探讨其在降低POP发病率，帮助老年胃癌手术患者快速康复中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年1月—2020年6月福建中医药大学附属第二人民医院普外科收治的胃癌手术患者。

1.2 病例纳入、排除及脱落标准

1.2.1 纳入标准 (1)年龄≥60岁，入院前经胃镜病理诊断为原发性胃癌；(2)手术方式为腹腔镜胃癌根治术(根治性全胃切除术/根治性胃大部切除术)，采用经口气管插管全身麻醉；(3)患者神志清楚，无沟通交流障碍。

1.2.2 排除标准 (1)合并心、肺等其他器官严重器质性病变者；(2)急诊手术；(3)术前合并肺部或其他部位感染；(4)术前接受放射治疗、化学治疗者；(5)术中仅行胃探查、短路或造口手术者；(6)生活完全不能自理者。

1.2.3 脱落标准 (1)患者出现不良反应或不能耐受者；(2)患者中途转院治疗；(3)患者自行退出者或不能配合随访；(4)手术中及手术后24 h死亡。

1.3 分组 根据以上纳入、排除、脱落标准进行筛选，病例追踪到术后30 d。按入院时间先后顺序依次编号，采用随机数字表法进行分组，分为试验组和对照组。所有入组患者均签署知情同意书，本试验已通过福建中医药大学附属第二人民医院医学伦理委员会审核(2018-KL014)。

1.4 研究方法 采用前瞻性研究方法，两组患者均采用胃肠外科围手术期常规护理方法：包括手术前即劝阻患者戒烟、有效咳嗽；手术后常规使用镇痛泵镇痛、留置胃管期间生理盐水口腔护理(2次/日)、鼓励手术后早期下床活动等。

1.4.1 对照组 围手术期常规护理方法+腹式深呼吸：指导患者取坐位或卧位，放松肌肉，经鼻腔缓慢深吸气后屏气2～3 s，深吸气末腹部隆起，然后缓慢经口呼气，腹部内收。如此反复训练，15 min/次，4次/日。

1.4.2 试验组 围手术期常规护理方法+激励式肺计量器训练联合洗必泰口腔去污染，具体如下，(1)激励式呼吸训练：手术前3 d至手术后7 d(手术24 h后开始)由经过培训的护士指导患者采用激励式肺计量器(Voldyne5000，泰利福医疗器械商贸上海有限公司)行吸气训练。根据患者身高体重设定对应目标值，指导取坐位或半卧位，一手固定吸管另一手将训练器直立握好，充分呼气后用口含住吸气嘴，缓慢深吸气，吸气时保持流速浮标在推荐范围，直到浮盘升至目标刻度以上，屏气2～3 s，然后正常呼气。重复以上步骤，每组训练10次、每日4组，以不引起患者疲劳为宜。(2)口腔去污染：手术前予以0.12%洗必泰口腔护理液(上海利康有限公司，250 mL)漱口，每次15 mL，含漱2 min、共4次(分别于手术前1 d中餐后、晚餐后、睡前及手术日进手术室前)。

1.5 观察指标

1.5.1 主要指标 包括POP、口咽部微生物定植菌、6 min步行距离、呼吸训练依从性。(1)POP：参考文献[1]中POP判断标准，外科手术患者手术后30 d内发生的肺炎，POP发病率=确诊POP患者例数/该组患者总例数×100%。(2)口咽部微生物定植菌：两组患者分别于入院当日、麻醉气管插管前采集口咽部分泌物行微生物病原学培养，采用琼脂培养基(郑州安图生物工程股份有限公司)，菌种鉴定采用VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪(法国梅里埃公司)进行。(3)6 min步行距离：参照美国胸科协会制定6 min步行试验(6MWT)指南[5]，两组患者分别在入院当日、手术后1周测试6 min内所能完成的最远步行距离。重复测量2次，2次之间至少相隔1 h，取2次中较远的距离作为最终结果。(4)呼吸训练依从性：应用自制的呼吸训练登记表(包括基本信息、训练起始时间等)，由患者或家属在每次训练结束后自行填写。呼吸训练依从率=实际完成呼吸训练次数总和/理论完成呼吸训练次数总和×100%，呼吸训练依从率≥80%为高依从率，<80%为低依从率。

1.5.2 次要指标 包括术中机械通气时间、术后住院日数、抗菌药物费用、总住院费用。

2 结果

2.1 基本特征 2019年1月—2020年6月该院普外科共收治胃癌手术患者135例。根据纳入、排除、脱落标准进行筛选，共排除35例，脱落4例，最终共纳入96例患者，试验组和对照组各48例。试验组和对照组患者在年龄、性别、吸烟史、身体质量指数(BMI)、基础疾病、肿瘤TNM分期、ASA分级等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 试验组与对照组患者的基本特征Table 1 Basic characteristics of patients in experimental group and control group

2.2 POP发生情况及相关临床指标比较 13例患者发生POP，POP发病率为13.54%。试验组患者POP发病率为6.25%，低于对照组的20.83%，差异有统计学意义(P<0.05)。干预后试验组患者口咽部定植菌检出率(6.25%)低于对照组(20.83%)，差异有统计学意义(P=0.037)；干预后试验组患者6 min步行距离及呼吸训练依从性均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；试验组患者术中机械通气时间、术后住院日数、抗菌药物费用、总住院费用均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者POP发生情况及相关临床指标比较Table 2 Comparison of occurrence of POP and related clinical indicators between two groups of patients

2.3 POP患者口咽部微生物检出情况 两组患者入院时口咽部微生物定植菌检出率为21.88%(21/96)，共21株，其中革兰阴性菌16株(76.19%)，革兰阳性菌3株(14.29%)，其他定植菌2株(9.52%)。试验组患者检出11株，对照组患者检出10株，两组患者定植菌检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。13例POP患者入院时口咽部定植菌及POP发生时致病菌检出情况见表3。

表3 13例POP患者入院时及POP发生时检出微生物比较Table 3 Comparison of microbial detection in 13 patients with POP at admission and at the time of POP occurrence

3 讨论

老年胃癌手术患者POP发病率高，治疗周期长，难度大，病死率高，已成为影响其手术后快速康复的重要因素，因此，探讨老年胃癌患者POP的有效防控措施具有重要意义，本研究提示激励式呼吸训练联合口腔去污染有助于预防老年胃癌患者POP的发生。

研究[6-7]显示采用激励式肺计量器训练能改善患者的呼吸功能，提高运动耐力，在训练时患者以预定容量深吸气并维持肺膨胀，避免小气道闭锁压扁，有助于术后肺复张。深吸气使进入肺内气体最大化，增加肺潮气量和通气量，提高呼吸功能和肺活量，减少呼吸肌能量消耗，降低通气阻力，改善肺泡通气和气体分布，提高血氧饱和度。本研究发现试验组POP发病率低于对照组，可能是因为激励式肺计量器训练锻炼了呼吸肌肌力和耐力，加强了咳嗽排痰效果，减少了气道分泌物堆积，从而降低感染率。同时该训练器具有操作简便、可控可调、效果可视化等优点，患者可根据设定目标值，循序渐进，有助于提高自信心，依从性明显提高，试验组高依从性达到83.33%，优于对照组。

6MWT易于操作且患者耐受性好，能反映患者整体的心肺功能及日常生活运动情况[8]。试验组患者干预后6 min步行距离增加且优于对照组，试验组患者术中机械通气时间低于对照组，提示激励式肺计量器训练有助于提高患者心肺功能和运动耐量，且短期训练有效；分析与患者在改善呼吸功能的同时，缓解了呼吸困难、疲乏等症状有关，提高了运动耐量；同时吸气肌训练还可降低交感神经兴奋性，改善血液循环，增加呼吸肌和骨骼肌血液能量供应，从而提高患者运动能力。

研究[9]显示定植菌与感染密切相关，术前合并致病性气道定植菌与POP发生密切相关，呼吸道致病菌与口咽部细菌大致相同。本研究发现老年胃癌患者手术前口咽部细菌定植的存在，在接受手术、气管插管等侵入性操作时，易成为POP发生的主要致病菌，引起感染相关症状。干预后试验组患者呼吸道定植菌检出率低于对照组，提示洗必泰口腔护理有助于减少呼吸道定植菌。胃癌手术时间长、创伤大，术中对膈肌刺激或损伤使口腔及呼吸道分泌物增多且难以清除，常规留置鼻胃管也会使胃内容物返流，增加口咽定植菌，而致病菌可通过口腔分泌物、气管插管管道等途径下移至下呼吸道而诱发肺部感染。而洗必泰含漱液刺激性小，广谱抗菌，对革兰阴性和阳性菌均有较好效果，已有研究[10]证明洗必泰在预防气管插管和机械通气患者发生呼吸机相关肺炎方面有效。本研究提示围手术期洗必泰口腔护理可以改善口腔内微环境，有效减少口咽定植菌，从而减少下呼吸道定植菌，降低POP发生风险。

POP作为医院获得性肺炎的重要组成部分，直接导致患者医疗成本增加和住院时间延长。本研究结果显示，试验组平均手术后住院日数、抗菌药物费用、住院费用均低于对照组；通过激励式呼吸训练联合洗必泰口腔去污染，降低了POP发病率，术后抗感染及相关诊疗费用也随之减少；同时缩短了术中机械通气时间，促进了患者早期肺复张和自身肺功能恢复，减少了手术后住院日，促使患者尽早康复。

综上所述，激励式呼吸训练联合洗必泰口腔去污染有助于提高老年胃癌患者心肺功能，减少呼吸道微生物定植，降低POP发病率，加速患者康复，具有较好的临床推广应用价值。但本研究由于病例数有限及干预时间较短，且为单中心研究，具有一定局限性，建议扩大样本量，拓宽研究范围，进一步验证结果增加推广性。