基于内部控制的县级公立医院医疗设备管理探究

虞在水

（迁安市人民医院，河北 唐山 064400）

近年来国家提出：“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。”内部控制作为现代化医院管理制度的重要组成部分，也越来越受到重视。财政部2015年印发的《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》要求单位全面建立、有效实施内部控制，确保内部控制覆盖单位经济和业务活动的全范围、全过程和全体人员。

一、县级公立医院医疗设备内部控制管理的意义

县级公立医院在我国三级医疗体系中处于中间位置，承担着重要的作用，随着医疗体制改革的深入，由于受到财政投入不足、医保政策的限制和私立医院竞争加剧的影响，生存和发展面临巨大的挑战。在取消药品加成、医疗耗材加成以后，以药养医、以耗材养医的机制逐步得到破除，医院的经营重心已经向医疗技术和服务水平转移，医疗设备作为县级公立医院最重要的经济资源，直接决定医疗机构的业务水平和经济效益，这些都对医疗设备的管理和内部控制水平提出更高的要求。

近年来由于医疗设备管理水平不高、医疗设备内部控制缺失，对医院经营管理造成了诸多的不利影响。第一，医疗设备领域尚需进一步规范和整顿，个别徇私舞弊现象的发生，影响了医院的平稳健康发展。第二，由于医疗设备配置不合理，盲目追求高大上，客观上加剧了乱检查的现象，导致患者负担加重，不利于患者满意度的提升，对医院的整体形象和公立医院的公益性目标产生不良影响。第三，由于部分设备利用率低，出现闲置现象，或是功能得不到全面应用，导致医院运营成本增加，影响了医院的经济效益。在这种形势下，县级公立医院加强医疗设备的内部控制管理，降低医疗设备各个环节的各项风险，提高医疗设备的安全性和使用效率具有重要意义。

二、县级公立医院医疗设备内部控制存在的问题

（一）缺乏内部控制意识

县级公立医院的各级管理者多为医疗相关专业出身，普遍缺乏专业的财务管理及内部控制知识，加之没有建立实施总会计师制度，所以内部控制意识普遍较为缺乏。现阶段大多数县级公立医院，虽然按照等级医院评审的规定在形式上建立起了医院内部控制体系，但并未能开展实质性的工作，也未能运用内部控制手段去管控业务工作中的风险，在医疗设备等方面内部控制缺失、失效的情况比比皆是。

（二）医疗设备内部控制体系制度不完善

大多数医院都缺乏完善的医疗设备内部控制制度体系，在医疗设备相关机构设置、岗位设置、人员选用、业务流程等方面上存在结构性缺陷，内部控制不能覆盖医疗设备的全部过程、全部领域。在岗位设置上没有体现不相容职务分离的原则，个别关键岗位人员配置随意，权力过大，又缺乏有效的监督，容易导致舞弊事件的发生。

（三）缺乏医疗设备论证、申请等购置前环节的内部控制

部分医院在医疗设备引进前没有进行论证或是论证不充分，缺乏经济效益分析，购置医疗设备片面追求技术先进和功能全面，脱离实际需要，造成实际上的浪费。购置前没有进行充分的市场调研，没有进行采购最高限价的设置或最高限价过高，增加采购环节采购价格过高的风险。由于资金规模限制等原因形成的互斥项目时，未能采用财务管理中正确的投资决策分析方法，导致引进的设备引进效率低下。论证只是由个别设备管理人员或临床使用人员完成，往往存在片面性，导致决策出现偏差。甚至部分设备购置只由某个领导单独审批，增加决策失误和舞弊的风险。

（四）缺乏医疗设备采购环节的内部控制

医疗设备的采购分为报政府采购和医院直接采购两种方式。根据上级财政部门的要求，政府集中采购目录内和规定限额以上医疗设备应参加政府集中采购或招标采购，但是现实操作中因政府采购审批事项较为烦琐、流程时间较长，存在通过分拆标底等办法规避政府采购的现象；而医院自行采购的项目，又存在采购流程不规范、采购方法选择不当、评审专家选择不科学、采购过程缺乏监督等情况，这些问题加大了采购过程中的经济和廉政风险。在采购合同签订环节，存在设备技术参数与标书不符、无违约责任条款等情况，造成了医院的合法权益受到侵害以及不必要的法律纠纷。

（五）缺乏医疗设备验收使用环节的内部控制

医疗设备验收环节在内部控制中是非常重要的环节，但在现实操作中却没有得到足够的重视。大部分县级公立医院的医疗设备内部控制的关键问题出现在了验收环节。尚未收到设备就由相关人员签署验收报告的现象时有发生，对医院造成巨大的经济损失和法律风险。有些医院在设备使用中，不注意经济效益分析，不能及时发现使用中存在的问题，致使该设备出现运行不充分甚至闲置的现象，无法发挥出应有的最大作用。

三、加强县级公立医院医疗设备内部控制的对策建议

（一）提高医疗设备内部控制意识

应在上至院领导层，下至普通职工的全体员工中树立内部控制意识，特别是单位主要领导必须对医疗设备的内部控制采取积极的支持态度，并亲自参与，保证其在全院范围内有效的实施。同时应开展全员参加的内部控制知识和医疗设备相关的政策、法律法规的培训学习，使医疗设备内部控制深入人心，并最终形成良好的内部控制文化。

（二）完善医疗设备内部控制制度体系

县级公立医院应在医疗设备等重点领域建立起系统、高效的内部控制体系，完善相关制度、流程、作业指导等，保证医疗设备内控的有效实施，将风险限制在可控范围内。第一，应建立医疗设备内部控制的组织架构，由专门的院领导直接负责医疗设备的内部控制工作，由专职内控部门或财务部门牵头，医疗设备、审计、纪检等多部门参与其中，共同推进工作。第二，明确医疗设备相关岗位的岗位职责，做到不相容职务分离，对重点岗位选人用人采用德才兼备、以德为先的原则，并实行定期轮换制度，防止舞弊的发生；第三，识别医疗设备全过程管理的重点环节，在重点环节充分发挥各级委员会的作用，实行集体决策，并在内控的各环节和流程设计上体现制衡性，保障内部控制的有效性。

（三）加强医疗设备购置前环节内部控制

在医疗设备购置前，应充分发挥医疗设备委员会的作用，对预购置的医疗设备进行充分的论证，论证的重点是技术参数和经济效益分析，在技术参数方面必须保证其能够满足临床需要，最终确定的参数在市场上应有3家以上的厂商供应，对大型设备，可以组织论证人员到其他已经引进该设备的医院进行实地考察，以了解设备的运行状况，帮助决策。经济效益分析主要是为了保证设备的合理配置，因县级公立医院相比上级医院承担的科研、教学任务较少，医疗设备主要功能就是为了保证临床需要，所以更应该避免过度配置等浪费行为，做到合理配置，对于一些经济效益不佳的设备应避免引进。对于因资金规模产生的互斥项目可以采用净现值法和投资回收期法进行对比，确定优先的引进顺序。医疗设备购置前还应确定购买预算，设置最高限制价格，以避免采购价格过高的情况出现，最高限价设置可以参考专业招标网站上的同类设备近期的中标结果，也可以委托政府采购的投资评审部门制订限价。在购置申请的最终批准环节应由医院党委会或院长办公会集体讨论决定，避免个别领导直接盲目决策的现象。

（四）加强医疗设备招标采购环节内部控制

政府采购具有相对完善的内部控制体系，可以有效预防各项风险的发生。因此对于政府集中采购目录内和规定限额以上的医疗设备必须参加政府集中采购和公开招标采购，并严格的执行上级部门的各项制度，避免以任何借口出现的规避现象，而且对于参加政府采购的采购项目，应提前做好时间规划，保证按时完成。对于医院自行采购设备更应该是内部控制的重点，应建立健全医疗设备采购的内部控制制度，医院的纪检、审计部门全程参与，在采购过程中遵守相关的法律法规和医院的规章制度，确保整个过程公开透明，维护供应商和医院利益的同时，有效防止违法违规的现象的发生。应建立医院的采购专家库，专家库应由具有政府采购专家资格的人员组成，保障其评审的专业性。采购一般应采用公开招标的方式，但对特殊的设备可采用竞争性谈判或询价的方式，对于较为复杂的采购，也可委托专业的招标代理机构实施。在合同签订环节，应严格按照标书确定的品牌、规格、技术参数签订合同，明确双方的权利义务及违约责任，确保医院的利益不受损害。

（五）加强医疗设备购买后环节内部控制

医疗设备验收是医疗设备采购的最终确认环节，关系到采购行为的成败，医疗设备验收应由具有授权的使用科室、设备科人员和相关的专家共同组成验收小组完成，对于技术较为复杂的大型设备可以聘请院外专家和有资质的质量检测机构参加，但医疗设备的直接采购人员应回避。验收小组应根据招标文件、合同对医疗设备的技术参数、运行情况等方面进行仔细的核实，验收完成后由验收小组共同签署验收报告，验收报告加盖公章后生效，作为财务部门或政府采购部门的付款依据，任何其他人包括院领导都无权签署验收报告。在医疗设备的使用环节，除了做好相应的常规工作外，还应更注重使用环节的经济效益分析，及时发现存在的问题，并加以解决，同时经济效益分析的结果应与绩效考核挂钩，督促使用人员提高设备的使用效率。

四、结语

医疗设备的内部控制是医院总体内部控制的一个方面，但对医院经营、管理等方面都影响巨大，因此应该得到足够重视。目前县级公立医院与上级医院相比，医疗设备的管理水平不高，在医疗设备内部控制方面还存在全方位的差距，对医疗设备各个领域、各个环节的风险不能有效的防控，因此应重点打造医疗设备领域的内部控制体系，防范医院经营过程中存在的风险，保障医院的发展战略得以实现。