子宫整形术在疤痕子宫二次剖宫产中的应用效果分析 *

曹瑞文

广东省佛山市三水区妇幼保健院产科 528100

剖宫产术是解决难产及处理高危妊娠的一种重要手段。近年来，随着全球剖宫产率显著增加及我国二胎政策的开放，与剖宫产手术相关的各种并发症也逐渐增多，其中子宫下段憩室是其术后远期并发症之一[1]。临床表现为剖宫产术后异常阴道流血(经期延长，淋漓不净，月经周期及经量无明显改变)、痛经、盆腔痛、性交不适、慢性盆腔炎性疾病等。本文在对疤痕子宫孕妇行剖宫产术时，除常规行子宫下段剖宫产术外，同时行子宫整形术，探讨后者能否有效地减少疤痕子宫剖宫产术后子宫下段憩室的发生，以进一步在临床工作中推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月—2019年9月收入院的因“疤痕子宫”择期行二次剖宫产孕妇300例，采用数字法随机分为对照组和观察组，每组150例，筛选孕前BMI 18～23，孕周38～40周，B超提示Ⅱ级疤痕。排除妊娠期糖尿病、胎膜早破、巨大胎儿、双胎妊娠，前置胎盘、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠期高血压、凝血功能障碍、妊娠合并中重度贫血等其他高危因素。对照组年龄25～41岁，平均年龄(32.52±1.73)岁，孕周38～40周，平均孕周(39.26±0.12)周。观察组年龄26～40岁，平均年龄(33.28±1.54)岁，孕周38～40周，平均孕周(39.57±0.24)周。两组一般资料比较不具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 观察组：剖宫产术中逐层开腹后，充分下推膀胱，打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈内口水平以下，两侧推至距宫旁1cm以上，完全暴露子宫下段菲薄组织。于子宫下段行横向弧形切口，切口正中最低点、两端最高点分别为子宫下段疤痕上方1cm、2cm处。暴露子宫切口上缘最薄处肌层厚约4～5mm，娩出胎儿并清理宫腔后，依据子宫下段菲薄组织的范围，由子宫切口一侧顶端开始，沿其下缘弧形完全切除子宫前壁下段菲薄组织，修剪后见切口下缘最薄处肌层厚约4～5mm，最后以1/0可吸收线分两层连续缝合子宫肌层上下缘，恢复解剖结构。对照组：剖宫产术中逐层开腹后，不下推膀胱，于子宫下段行横向弧形切口，切口正中最低点、两端最高点分别为子宫下段疤痕上方1cm、2cm处，娩出胎儿、胎盘及清理宫腔后，直接用1/0可吸收线分2层连续缝合子宫下段横切口。

1.3 观察指标 (1)比较两组围术期指标。记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后恶露持续时间、术后首次排气时间和住院时间并进行比较。(2)两组术后1年子宫下段憩室发生率比较。术后1年使用三维彩超对两组患者的子宫下段憩室发生情况进行检查并计算发生率进行比较。(3)子宫下段憩室患者严重程度分布。使用阴道彩超对子宫下段憩室患者测得的残存子宫肌层厚度、残存肌层百分比、子宫瘢痕个数、剖宫产次数及月经情况5项内容分别进行评分，最终根据5项得分总和将其分为子宫下段憩室3级：Ⅰ级(轻度)：总分2～3分；Ⅱ级(中度)：总分4～6分；Ⅲ级(重度)：总分7～9分。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组患者的手术时间、术中出血量、术后恶露持续时间、术后首次排气时间和住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组术后1年子宫下段憩室发生率及严重程度比较 术后1年，观察组子宫下段憩室发生率为4.76%(2/42)，低于对照组的21.43%(9/42)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中根据病情评分对两组子宫下段憩室患者进行分级，组间对比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 子宫下段憩室患者严重程度分布[n(%)]

3 讨论

子宫切口憩室是指剖宫产术后子宫切口由于愈合缺陷或不良而出现的与宫腔相通的一个突向浆膜层的凹陷，经血易积聚于此，临床表现为剖宫产术后异常阴道流血(经期延长，淋漓不净，月经周期及经量无明显改变)、痛经、盆腔痛、性交不适、慢性盆腔炎性疾病等[2]。通过对子宫憩室形成因素的相关性研究，已知剖宫产术后切口缝合方式与子宫憩室的形成具有较大的相关性。在本文中，观察组患者的手术时间、术中出血量、术后恶露持续时间、术后首次排气时间和住院时间均短于对照组(P<0.05)，说明子宫整形术有利于疤痕子宫剖宫产术患者的术后恢复。子宫整形术能够减少子宫切开张力，改善切开局部血运[3]，具有组织缝合层次少、缝合平整、瘢痕组织少、手术时间短等优点，有助于切口的良好愈合，而且并不增加术中、术后出血量，能够有效提高疤痕子宫再次剖宫产患者的妊娠结局和术后的身体恢复[4]。在本文中，观察组患者术后1年子宫下段憩室发生率显著低于对照组(P<0.05)，说明子宫整形术能够有效减少疤痕子宫剖宫产术患者的子宫下段憩室发生率。疤痕子宫剖宫产术后子宫下段憩室形成的可能原因比较多，主要是由于在常规剖宫产手术中，子宫下段横向切口上缘肌层厚且短、弹性好，下缘肌层薄且长、张力大，切口上下缘对合不良，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出形成憩室[5]。且子宫下段位置偏低，血供欠佳，导致缺血、坏死、切开裂开，切口易愈合不良形成憩室。子宫整形术能够在疤痕子宫剖宫产术中通过完全切除子宫下段菲薄组织，暴露上下切缘4～5mm子宫肌层，再缝合恢复这个下段解剖结构[6]。优势在于(1)减少了子宫切口下缘的张力，保证上下切缘的肌层厚薄及弹性一致，有利于切口愈合。(2)子宫切口下缘为子宫肌层组织能帮助子宫下段收缩，保证有足够的血液供应(菲薄的疤痕组织供血少)，帮助切口愈合。在本文中，术后1年观察组子宫下段憩室患者共2例，根据病情评分均为Ⅰ级；对照组子宫下段憩室患者共9例，根据病情评分为Ⅰ级4例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例。说明行子宫整形术的疤痕子宫剖宫产术患者的子宫下段憩室发生率较低，其病情程度也较轻。子宫憩室轻度患者多发于子宫下段切口处，于子宫和浆膜层相连接，表现为下腹部疼痛；中度患者病灶范围延伸至浆膜层、肌层变薄，表现为下腹部疼痛、月经淋漓不尽的症状；重度患者子宫下段薄弱，肌层和浆膜层有疝囊样突出，表现为阴道持续淋漓出血。子宫整形术能够更加契合的缝合切口，有效减少患者的子宫憩室的发生，如因为其他因素导致子宫憩室，也由于切口愈合良好，不会使病情加重，有利于后续治疗[7-8]。

综上所述，子宫整形术在疤痕子宫剖宫产术中能够有效减少子宫下段憩室的发生率并改善预后。