自体移植方式选择在慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进后甲状旁腺全切术中应用Meta分析

许彬彬 徐 群 段建春 傅 宇 周林秋

江苏大学附属金坛医院普外科，江苏省常州市 213200

我国目前有超200万肾透析需求患者，伴随着“人工肾”血液透析技术进步SHPT患病率显著提升，可出现包括软组织及血管钙化、左室肥厚，肾性贫血、免疫功能障碍、炎症、消瘦、肌肉萎缩、尿酸积累及可破坏骨质钙磷代谢平衡出现骨折等，导致生活质量严重下降，而愈来愈多的研究[1]确信iPTH水平与SHPT密切相关。为此美国K/DOQI及日本JSDT临床实践指南通过从iPTH与终点事件相关性数据及改善预后角度出发建议将iPTH水平控制在特定范围内。SHPT目前包括药物治疗及外科手术治疗，近年来上市的钙敏感受体激动剂新药西那卡塞改善透析患者的预后，提高患者的生存质量，但价格昂贵以及明显胃肠道反应，且有约1/5患者对内科治疗效果欠佳以及甲状旁腺细胞弥漫增生演变成类肿瘤样结节增生时出现药物抵抗。在我国欠发达地区手术治疗性价相对较高，包括在对iPTH和碱性磷酸酶的控制，手术似乎更优于西那卡塞等药物治疗[2]。《慢性肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识》[3]推荐对于符合以下任何一项：有并发症的、药物治疗无效、持续性iPTH>800ng/L等，均建议手术治疗。手术方式包括甲状旁腺全切术(tPTX)，甲状旁腺次全切除术(sPTX)及tPTX+AT术等，目前以tPTX+AT应用略多。术中自体移植方式上常用前臂皮下及肌肉这两种，且目前尚无这两种常见自体移植方式的系统评价，故本Meta分析旨在检索国内外关于皮下及肌肉自体移植方式对在CKD患者SHPT后tPTX+AT术中应用的所有研究来进行讨论比较，以期为临床实践给予参考。

1 资料和方法

1.1 检索策略 自万方、维普、知网、Pubmed、Cochrane Library及Embase等中英文数据库探寻相关文献，时间设定为从建库起至2019年8月止。检索中用的中文关键词为“甲状旁腺功能亢进”“继发性甲状旁腺功能亢进”“自体移植”，英文关键词是“hyperparathyoridism”“Autotransplantation”，英文检索通过关键词结合自由词方式进行，检索语言仅限中英文，公开发表文献不追溯原始数据。

1.2 文献纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准:两位研究者按照入选原则完成筛选文献：(1)研究是关于在CKD患者SHPT后tPTX+AT术中采取皮下与肌肉自体移植应用的前瞻、回顾性研究及病例报告等。(2)研究的评价指标包括复发率，术后短期iPTH水平(术后3个月、6个月及1年)。

1.2.2 文献排除标准：文献重复发表；研究非CKD患者SHPT后采取tPTX+AT皮下及肌肉自体移植方式进行治疗；研究的标准不包括复发率及术后短期iPTH变化水平。

1.2.3 数据提取和文献质量评估：研究者以文献摘要作为初筛依据，剔除不符合纳入标准文献，全文阅读后进行复筛。如若两位研究者筛选过程中存在分歧，第三位研究者全文阅读后定夺。回顾性研究采用纽卡斯尔—渥太华量表(Newcastle-ottawa scale,NOS)是评价纳入文献质量。NOS从患者的选择、可比性及结果测量等进行文献质量评估，文献质量最高为9星，最低为0星。前瞻性随机对照研究采用jadad量表评估文献质量，文献质量最高为7星，最低为0星。

1.3 统计学方法 REVMAN 5.2软件通过Q检验和I2检验进行入选文献的一致性检验，预设Q检验中P<0.1为有异质性，I2检验中I2>50%为数据有异质性。存在异质性则使用随机效应模型分析；反之，则使用固定效应模型。相对危险度(RR)及其95%置信区间(CI)用作分类变量的分析统计量，考虑文献中自体移植复发率很低，为便于结果解释，可采用RR进行统计计算；加权均数差(WMD)及其95%置信区间(CI)用作连续性变量的分析统计量。采用stata 14.0 meta-analysis菜单中Eagger-test来完成评价纳入文献的发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献 通过检索数据库共获得文献283篇，因文献重复剔除后获得168篇文献，综述文体、术式采用非tPTX+AT和无评价标准不符合纳入标准剔除后获得28篇文献，阅读全文后因不符合纳入标准或无法提取有用数据剔除或21篇文献，因无主要结局指标等剔除后最终7篇文献被纳入本次研究，包含1 234例CKD患者。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献患者基本临床特征表

2.2 纳入文献的分析列表

2.2.1 tPTX+AT术中皮下及肌肉自体移植在CKD患者SHPT后中应用的术后并发症发生率的Meta分析：共有5篇文献报道了tPTX+AT术中皮下及肌肉自体移植术后复发情况，纳入文献无明显异质性(P=0.15，I2=41%)，使用固定效应模型进行Meta分析，结果示两者术后复发率有统计学差异，皮下自体移植方式较肌肉自体移植方式复发率低(RR=6.76，95%CI=3.72～12.28)，见图1。纳入文献中Hsu等研究为大样本，占总例数约72%，有临床异质性可能，采用敏感性分析检测分析，分别逐个剔除单项研究后合并效应量，在剔除Hsu大样本研究时结果无统计学意义。

2.2.2 甲状旁腺全切除联合前臂皮下及肌肉自体

移植在CKD患者SHPT病人中应用的术后短期iPTH水平的Meta分析：共有4篇文献报道了tPTX+AT术中皮下及肌肉自体移植术后3个月iPTH情况，纳入4篇文献无明显异质性(P=0.97，I2=0%)，遂用固定效应模型进行Meta分析，结果示皮下自体移植方式较肌肉自体移植方式术后3个月iPTH水平差异无统计学意义(MD=9.76，95%CI=-13.43～32.96)，见图2。

共有5篇文献报道了tPTX+AT术中皮下及肌肉自体移植术后6个月iPTH情况，纳入5篇文献无明显异质性(P=0.97，I2=0%)，遂用固定效应模型进行Meta分析，结果示皮下自体移植方式较肌肉自体移植方式术后6个月iPTH水平无统计学意义(MD=1.48，95%CI=-8.33～11.30)，见图3。

共有3篇文献报道了tPTX+AT术中皮下及肌肉自体移植术后1年iPTH情况，纳入3篇文献无明显异质性(P=0.17，I2=44%)，遂用固定效应模型进行Meta分析，结果示皮下自体移植方式较肌肉自体移植方式术后1年iPTH水平无统计学意义(MD=5.02，95%CI=-7.45～17.49)，见图4。

3 讨论

tPTX+AT术中移植部位常含非瘘侧前臂(肌肉或皮下)、胸锁乳突肌、腹壁皮下、三角肌、肱二头肌、斜方肌及下肢肌肉等。为便于查看患者双上臂iPTH检测移植物存活状态，现以前臂自体移植方式为主，也有学者[11]报道基于避免因造瘘处动静脉瘘阻塞，无法在非瘘侧造瘘考量而移植于腹部皮下。经过合并分析，CKD患者SHPT后行tPTX+AT皮下自体移植在术后复发率方面优于肌肉自体移植，合并分析中虽统计学异质性(P=0.15，I2=41%)低，但样本量区间跨度大，考虑有临床异质性可能，决定行敏感性分析。在剔除Hsu等的大样本研究后两者间的术后复发率没有统计学意义，与之前结果相悖，提示结果受大样本研究的影响颇大，对结论的可靠性及稳健性提出挑战。纳入研究中以回顾性对照研究为主，观察性研究在相比较RCT研究无法控制混杂因素影响，存在的偏倚多；在检索中发现目前关于在CKD患者SHPT后tPTX+AT两种不同移植方式的国内外多中心高质量的RCT研究匮乏，5项研究仅1项RCT，为国内单位开展的单中心小样本研究，施盲表述不清，无分配隐藏方案、失访及意向性分析情况等的详细描述，纳入文献总体质量稍低也可能致结论可靠性欠佳，故结果需慎重对待，暂无法说明皮下移植相较于肌肉移植在术后复发率的优势性。而在术后1年内(3个月、6个月及1年)短期iPTH水平基本相当。但皮下移植存在的优势在于：(1)皮下移植将移植物切成约1mm薄片较肌肉内移植移植物切成1mm3颗粒状更简便；(2)无须分离皮下层及肌肉组织可缩短手术过程；(3)在紧贴真皮层皮下移植血供丰富，可提高甲状旁腺存活率；(4)前臂肌肉移植降低在术后复发再手术时由于肌肉运动及瘢痕增生较皮下移植方式取出困难甚至损伤肌肉功能。

本研究试图合并统计量来系统评价两种不同移植方式在CKD患者SHPT后tPTX+AT复发率及iPTH水平的影响，但在基于目前研究证据下暂无法得出充分可靠的结论。由于CKD全球发病率逐年递增，亟须设计方案优良及方法学质量高的国内外多中心大样本RCT平衡混杂因素进一步评价。