气肿性肾盂肾炎4例并文献复习

周渝，陶炅华，李元

气肿性肾盂肾炎是一种严重的急性坏死性感染，其特征是肾实质内存在空气，可延伸至肾周或肾旁间隙［1］，是一种可危及生命的疾病。其危险因素有未控制的糖尿病、泌尿道梗阻、免疫抑制。EPN 没有特异的临床症状，其主要表现为腰腹部疼痛、发热、排尿困难、血尿，严重者也出现意识障碍和休克等症状，甚至病情可能出现迅速恶化［2］。CT 检查不仅是诊断EPN 的首选，还能为其疾病分期［3］。CT 是诊断 EPN 最准确的检查手段，将其分为以下几级：Ⅰ级：气体仅局限于集合系统内；Ⅱ级：肾实质破坏，但气体没有延伸到肾周间隙；Ⅲa级：气体或脓肿延伸到肾周间隙；Ⅲb 级：气体或脓肿扩散致肾旁间隙；Ⅳ级：双侧EPN 或孤立肾EPN［4］。ENP的治疗方案尚未统一，现将我院2018～2019 年收治的 4 例 ENP 汇报如下，旨在探讨 1～2级ENP 的最佳治疗方案，基本资料及生化指标（见表1，表2）。

1 病例资料

病例 1 患者女，60 岁，因“中上腹胀痛 20 余天，加重伴恶心、呕吐9 天”入住我内分泌科。查体：腹软，左中上腹压痛，左肾区叩击痛。既往糖尿病史10年，未规律治疗。CTU：腹腔肠道胀气，左肾周渗液，肾盂内积气。左侧肾盂肾盏及中上段输尿管扩张、积液。血常规：白细胞数29.8×109/L、红细胞数2.93×1012/L、血红蛋白浓度84 g/L、血小板数58×109/L、中性粒细胞百分比94.04%；降钙素原1.6 ng/mL；CRP 83 mg/L；肾功能检查：尿素13.2 mmol/L、肌酐143 μmol/L；肝功能检查：白蛋白28 g/L；血培养：大肠埃希菌。转入我科后急诊行DJ 管置入，给予抗感染、止痛、改善循环、维持水盐电解质平衡、营养、控制血糖等对症治疗。患者术后第1 天腹胀腹痛缓解，低温降至38℃。1 周后复查CT：①左侧输尿管及膀胱腔内见高密度双“J”管影，未见积气；②左肾周筋膜稍增厚，提示少许炎症。尿常规基本接近正常（图1）。

表1 4 例气肿性肾盂肾炎的基本资料

表2 患者外周血生化检查结果

病例2 患者女，56 岁，因“腹痛、腹胀、呕吐1 天”入住消化内科。入院前1 天患者无明显诱因出现腹部隐痛，以左上腹为甚，伴腹胀、呕吐，呕吐胃内容物数次，伴腹胀，左腰部疼痛不适。肛门停止排气，全身乏力，畏寒、发热38.6℃。既往糖尿病史8+年，血糖控制不佳。查体：腹软，上腹部压痛，以左腹为甚，可疑反跳痛，无肌紧张，左肾区叩击痛，肠鸣音弱。腹部平扫：左肾及左侧输尿管积水；左肾内气体密度影，伴左肾周、左侧肾前筋膜、左侧输尿管及左侧结肠旁沟片絮状模糊影，左肾脓肿？炎症累及左侧肾前筋膜及左侧结肠旁沟。哌拉西林钠-他唑巴坦钠抗感染治疗2 天，患者症状无明显改善，予以DJ 管患肾置入，术中见有小气泡及脓性尿液引出。后因患者心率在110 次/分，血压86/55 mmHg，四肢肢端冰凉，考虑感染性休克转入ICU 治疗。术后1 天患者腰腹部疼痛缓解，术后2 天腹胀缓解，开始进食（图2）。

病例3 患者女，31岁，因“发现血糖升高10年，腹泻1 天主诉”入住内分泌科。既往糖尿病病史10 年，血糖控制不佳。入院前1 周开始出现精神、饮食不佳，无腰腹部疼痛等不适。查体腰腹部体征不明显。泌尿系CT：右肾重度积水，右肾及右侧输尿管、膀胱内散在积气，提示感染存在；左肾轻中度积水，少许积气；双肾周围脂肪间隙模糊并少许渗出，左侧肾周筋膜增厚，双侧结肠旁沟少许积液，考虑炎性改变。后经我科急诊行双侧DJ管置入后转入ICU 治疗，头孢他啶改为美罗培兰抗感染治疗，加强营养支持，补充人血白蛋白等对症支持治疗。该患者腹部胀气缓解较慢，术后1 周才能恢复正常饮食，出院后复查肌酐维持在206 μmol/L（图3）。

病例4 病人信息患者女，63 岁，因“左侧腰腹部疼痛1 周主诉”入院。患者无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加重，无放射痛及牵扯痛，疼痛剧烈，伴恶心、无呕吐，饮食不佳。查体：左上腹部压痛，双肾区叩痛，左侧为重。无糖尿病病史，有“高血压、冠心病”病史。泌尿系CT：①双侧肾周脂肪间隙模糊，左肾盂腔内积气，双肾见絮状及条索状密度增高影，并向下延伸，子宫左后方见絮状及网状密度增高影；②盆腔少许积液，入院后选用哌拉西林钠-他唑巴坦钠抗感染等对症支持治疗，患者症状改善不明显，钾、钠进行性降低，钾 2.71 mmol/L、钠 105.7 mmol/L、氯73.6 mmol/L。体温升致41.3℃伴意识障碍，则行左侧DJ 管置入，改为美罗培兰抗感染治疗。术后1日腰腹部疼痛症状开始缓解，术后4 日腹部胀气缓解，开始恢复饮食（图4）。

4 名患者经上诉治疗后生命体征平稳，血常规、CRP、PCT、电解质、肝功恢复正常，1 名患者血肌酐在200 μmol/L 左右，其余3 名患者恢复正常。按药敏降级抗生素治疗3 周后，复查泌尿系CT 见肾脏气体全部吸收，肾周炎性渗出吸收，2 名患者尿常规白细胞仍存在。6 周后回我院拔除DJ 管，随访6 月，1 名患者尿常规白细胞仍存在，尿糖+++，尿酮体-，但无尿路刺激症状，无腰腹部疼痛，无畏寒发热。

2 讨 论

1962 年 Schultz 和 Klorfein［5］提出了气肿性 肾盂肾炎的概念，有四个因素与EPN 的发病关系密切：①有产气细菌；②高组织葡萄糖水平（有利于细菌快速生长）；③组织灌注受损导致组织缺血和坏死，以及组织坏死时释放的氮；④由于血管供应受损而导致的免疫反应缺陷。

气肿性肾盂肾炎的临床症状无特异性，患者多急性发病，发展迅猛，主要临床表现为腰痛、畏寒发热，恶心呕吐，难以与一般的急性肾盂肾炎相区别，往往导致病情耽误，导致死亡率较高（11%～42%），总体死亡率约25%［6，7］。随着医疗水平的提高，CT 等影像学检查的普及，高级别抗生素的应用，气肿性肾盂肾盂的死亡率及肾切除率较前明显下降。其中CT 扫描和MR 是诊断气肿性肾盂肾炎的首选检查，影像学表现为肾盂、肾实质或肾周出现气体密度影，部分患者可表现为膀胱腔内气体形成（患者2），更重要的是CT 扫描可明确气肿性肾盂肾炎的分级，从而为制定下一步治疗方案提供依据，为预后提供参考。有文章指出平扫+增强CT 可能反应出肾脏的破坏情况，但本文4 例患者入院时未行增强检查，其原因时入院是不具备增强CT 检查条件，部分患者肾功较差，肌酐出现异常，尿量未能及时评估，加之病情较为急重，为减少检查风险，只完成了CT 平扫，但足以明确诊断。

本研究中4 名患者经CT 诊断均为1～2 级气肿性肾盂肾炎，以腰痛伴发热入院，病程为1 周内，入院前有3 名患者自行口服抗生素或在院外门诊就诊治疗，入院后1 位患者出现超高热，体温达41.3℃，当时有神志不清、意识障碍、感染性休克表现，另一名患者也有休克前期表现，气肿性肾盂肾炎的致病菌多为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌［8］，之后4 名患者血、尿培养结果菌均为大肠埃希菌，与上述文献一致。尽管有文献支持该疾病使用三代头孢菌素作为经验性用药［9］，但由于患者院外抗感染治疗效果不佳，普通抗生素耐药可能性较大，加之临床经验有所不足，以及多数相关文献支持高级别抗生素使用，故4 名患者经CT 诊断后均更换为复合酶制剂（派拉西林-他唑巴坦）或碳青霉烯类抗生素（美罗培林）抗感染治疗，对于病情危重患者首选碳青霉烯类抗生素，随后急诊行DJ管置入术，术中可见DJ 管膀胱端引流出少许气泡及浑浊尿液。术后1 名患者继续在普通病房强力抗感染治疗，术后2 名患者因休克血压、心率快、肾功能差转入重症监护室治疗，使用去甲肾上腺素维持血压。4 名患者血培养均为阳性，经治疗后均好转。有文献支持有无败血症对疾病预后无统计学差异，转归结果主要取决于对疾病的早发现、早治疗。多数文献如Khaira 等［10］支持该疾病的主要危险因素是高血糖状态，但至今没有证据表明血糖控制的水平与疾病的预后有直接联系［11］，尽管如此，患者在入院后均使用胰岛素静脉泵注控制血糖，以减少培养基的存在。本研究有1 名患者没有糖尿病病史，入院后监测血糖处于正常水平，该患者发病原因考虑与泌尿道感染病程较长，病程中饮食不佳有关，从超高热、重度低钠血症、低白蛋白可得出结论。有meta 分析表明52%的患者发病在左侧，37.7%的患者发病在右侧，有10.2%的患者累及双侧肾脏［12］，本研究中有3 名患者发病在左侧，1 名双侧发病，且均为女性，这可能与女性易发生泌尿道感染及左侧肾脏解剖结构有关。双侧肾脏发病的患者糖尿病病史10 余年，病程中未规律服用降糖药物控制，根据上一次因糖尿病住院结果来看，血肌酐220 μmol/L，故考虑患者有糖尿病肾病，双肾血供欠佳，尿糖较高，导致尿液易滋生细菌。该患者经过双侧DJ 置入及抗感染等支持治疗后血肌酐从559.2 μmol/L 降到了206 μmol/L。

气肿性肾盂肾炎为急性坏死性感染，体能消耗较大，在积极抗感染治疗的同时，营养支持、维持电解质平衡尤为重要，对于白蛋白＜30 g/L 的患者均静脉输注人血白蛋白，补充水盐电解质，维持内环境稳定，提高身体素质。鼓励患者尽早肠内营养，利于胀气、麻痹肠道正常蠕动，也减少强力抗生素的使用导致肠道菌群失调的风险，根据血糖使用胰岛素泵调控。

2008 年 Somani 等［16］报道气肿性肾盂肾炎的治疗方案逐渐从急诊行患肾切除+内科治疗转变为经皮肾穿刺造瘘术+内科治疗。经皮肾穿刺造瘘术主要作用为穿刺引流感染脓液、尿液、气体及坏死组织，从而控制感染。本研究认为患侧肾盂张力是增高的，原因如下：①虽从患者CT 未见上、下尿路梗阻，输尿管未见明显扩张，但影像学表现为肾周脂肪分离，肾周渗出较多，间接反应集合系统张力较高，加之感染肾脏水肿，包膜下空间相对缩小，肾盂内压力增高；②多数患者有恶心呕吐症状，产生原因与尿路结石梗阻相似，故从症状学考虑肾脏包膜张力增高；③留置DJ 管后可见肾盂气泡及浑浊尿液流出，间接说明集合系统存在较高压力，原因可能为坏死组织、浑浊尿液梗阻肾盂，不便于引流可能；④多数患者在留置DJ 管24 小时内自觉腰痛、恶心呕吐症状明显缓解，48 小时内体温基本降至正常范围。这为本研究对于1～2 级气肿性肾盂肾炎患者采用DJ 管引流提供可靠依据。4 名患者经DJ 管置入+内科治疗后基本痊愈，症状消失，复查CT 提示气体全部吸收，生化感染指标均降为正常。出院时2名患者尿常规白细胞仍存在。考虑原因为集合系统的清除坏死组织与修复过程中的免疫反应有关。6 周后回我院拔除DJ管，随访6 月，1 名患者尿常规白细胞仍存在，尿糖+++，尿酮体-，但无尿路刺激症状，无腰腹部疼痛，发热，考虑患者血糖控制不佳，导致慢性泌尿道感染所致，患者拒绝规律控制饮食，调控血糖困难。

3 结 论

对于1～2 级气肿性肾盂肾炎本研究主张经尿道留置D-J 管引流联合抗生素治疗替代经皮肾穿刺引流联合抗生素治疗。DJ 管置入为泌尿外科基本操作，在膀胱镜室局部麻醉下数分钟内可完成，疼痛程度可耐受，而经皮肾穿刺造瘘术需超声或X 线定位，部分患者因疼痛需椎管内或全身麻醉，对血流动力学有改变，增加麻醉风险，手术时间相对较长，不适宜有休克患者，也有出血风险。本文病例数较少，缺乏更多的临床病例支持，但可为临床提供一种新的治疗参考方案。