C 臂透视下股骨粗隆间骨折闭合复位空心拉力钉内固定术：88例基层医院经验报告

钱军，林健，苏树远

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture，IF）常由间接或直接暴力冲击所致，严重影响患者日常生活。目前临床主要采取外科术治疗，以恢复髋关节稳定性。钉板类内固定术是IF 传统术式，直视下操作可有效对位骨折线，利于最大程度恢复骨折生理解剖结构，但医源性创伤大，影响局部血运，已难以满足当前微创及快速康复理念需求［1］。闭合复位空心拉力钉内固定术是近年随医疗技术进步及医学材料发展，新兴的骨折固定技术，其同时具有拉力螺钉作用，利于提高骨折稳定性，且无需切开复位，有助于最大程度维持骨折部生理结构，促进骨折愈合［2］。本研究旨在从骨折愈合情况、髋关节功能及运动功能恢复情况等方面探究C 臂透视下IF 闭合复位空心拉力钉内固定术的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014 年 1 月 ～2018 年 1 月我院 采 用 C 臂 透 视下闭合复位空心拉力钉内固定术完成治疗股骨IF 共88 例，同期采用传统的钢板螺钉内固定术139 例。将前者设定为观察组（n=88），后者选择88 例作为对照组（n=88），两组年龄、性别、体质指数、骨折分型（Evans）、创伤原因等基础资料均衡可比（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：X 线诊断确诊；新鲜骨折；无凝血功能及感染性疾病；闭合性骨折；单侧骨折；患者、家属知情研究签署同意书。排除标准：合并其他骨折患者；伴严重器质性疾病患者；存在内科疾病患者；陈旧性骨折患者；开放性骨折患者；既往有髋部外科术史患者。

1.3 方法

对照组行传统钉板类内固定术，硬膜麻醉，平卧位，患侧臀部垫高20°～30°，消毒铺巾，骨折位纵切12～18 cm，分离至暴露骨折端，复位，量角器校对套筒钢板，钢板紧贴股骨外侧面，C 臂透视进导针至股骨颈中轴线，穿出股骨头；自导针测量扩孔长度，C 臂辅助扩孔，安装套筒钢板，拧入内固定螺钉，确认关节可自由活动，冲洗切口，缝合观察组行C 臂透视下闭合复位空心拉力钉内固定术，若存在骨折移位，常规皮牵引3～5 d。硬膜麻醉，C 臂透视下牵引手法复位，满意后，固定患肢，消毒铺巾，自上段股骨外侧大粗隆下约5 cm 做小切口，取适宜前倾角、颈干角，于骨折线至股骨头方向，钻入导针2～3 枚，经股骨矩分布于压力骨小梁、张力骨小梁，针尖至股骨头软骨下约0.5 cm，C 臂透视确认导针位置；空心钻经导针将骨孔扩大至软骨下约2 cm，取长度适宜空心加压螺钉经导针拧入达股骨下1 cm；导针拔出，缝合创口1针；完成后患肢穿丁字鞋维持外展中立位，早期避免侧卧、盘腿、负重。均术后2～3 d 坐起活动，适宜进行床上下肢肌肉锻炼，定期X 线复查，3 个月内避免负重下地，4 个月后可适宜负重锻炼。

1.4 骨折愈合评估标准

优：复查X 线示骨折线消失，可负重，承受应力无疼痛，活动恢复至伤前；良：复查X 线示骨折线消失，活动恢复至伤前或轻微受限，偶有疼痛；差：复查X 线示骨折未愈合或畸形，疼痛显著。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 观察指标

比较两组手术情况（手术用时、术中失血量、骨性愈合用时）；比较两组术后6 个月骨折愈合情况；术前及术后6 个月采取Harris 系统评估髋关节功能，最高100 分，得分越高髋关节功能恢复越好；以Fugl-Meyer 系统（FMA）评估运动功能，最高100 分，得分越高运动功能恢复越好；统计两组愈合畸形、下肢血栓、延迟愈合并发症发生率。

1.6 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计分析软件，计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况

观察组手术用时、骨性愈合用时较对照组短，术中失血量较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 骨折愈合情况

观察组术后6 个月骨折愈合优良率97.73%较对照组79.55%高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组手术情况比较（±s）

表3 两组骨折愈合情况对比［例（%）］

2.3 Harris、FMA 评分

术前两组Harris、FMA 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 6 个月两组 Harris、FMA 评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组Harris、FMA 评分对比（±s，分）

2.4 并发症

观察组愈合畸形2 例；对照组下肢血栓2 例，延迟愈合4 例。观察组并发症发生率2.27%（2/88）与对照组6.82%（6/88）对比，差异无统计学意义（χ2=1.179，P=0.278）。

3 讨论

近年随交通运输业及建筑业快速发展，事故率增多，IF 发生率有逐年升高趋势［3］。股骨粗隆间血运丰富可行保守治疗，但易发生旋转、患肢缩短等畸形，降低生活质量［4］。因此，临床多采取外科术治疗IF。

C 臂透视下闭合复位空心拉力钉内固定术是近年在传统钉板类内固定术基础上发展起来的一种骨折固定技术，与传统术式对比，其能减少医源性创伤，有效保持骨折血运，利于术后骨折面愈合［5］。学者蔡延禄等［6］研究显示，股骨颈骨折采取闭合复位空心加压螺钉治疗优良率可达92.30%，能有效恢复患者髋关节功能。本研究结果显示，观察组术后6 个月骨折愈合优良率97.73%高于对照组（P＜0.05），与上述研究结果近似，提示C 臂透视下闭合复位空心拉力钉内固定术能有效促进IF患者骨折愈合。C 臂透视下能提高固定材料定位准确性，同时无需大范围切开，有助于避免不必要的医源性出血损伤［7］；虽术中行小切口但骨膜软组织剥离少，几乎不影响骨折部位血运，能确保局部组织血氧供给需求，且可简化操作步骤，利于缩短手术用时，减轻机体应激刺激，促进术后骨折愈合［8］。另外，有研究中显示采取动力髋螺钉、股骨近端带锁髓内钉等内固定材料治疗IF 可满足坚强内固定及早期功能锻炼需求［9］。但上述内固定系统操作技术较复杂，配套设备要求高，可能增加创伤及出血程度，手术适用范围受限。本研究结果还显示，观察组手术用时、骨性愈合用时较对照组短，术中失血量较对照组少（P＜0.05），且仅出现2 例愈合畸形，提示C 臂透视下闭合复位空心拉力钉内固定术具有操作简便、出血少、安全性高等优势。此外，本研究还从不同层面对髋关节恢复效果进行对比研究，结果显示，术后6 个月观察组Harris、FMA 评分高于对照组（P＜0.05），说明 C 臂透视下闭合复位空心拉力钉内固定术能显著恢复IF 患者髋关节功能。分析主要因通过C 型臂X 线机、导针辅助定位准确，把持力强，可确保骨折面应均匀性，拧紧空心拉力钉后骨折面能获得足够稳定及加压，使骨折面靠拢紧密，同时具有较强抗弯、抗剪、抗扭转力可避免再移位，导致愈合畸形［10，11］。本研究总结术中注意事项：①需严格遵循手术适应证，可闭合牵引复位获得相对稳定或稳定的A1 型、A2 型骨折。术前正侧X 线片确定股骨大粗隆、粗隆下骨质缺损者及股骨上端骨强度差者，行此术式难以实现坚强固定的目的；②需重视围手术期处理，若存在骨折移位，需先行皮牵引；术后早期进行功能锻炼；③透视下钻入导针、拧入螺钉，避免导针钻入关节腔或盆腔。

综上可知，C 臂透视下闭合复位空心拉力钉内固定术治疗IF 效果显著，能进一步促进骨折愈合，恢复髋关节功能及运动功能，且并发症少。