经肛减压导管置入处理结直肠癌并急性梗阻的临床观察

2020-11-26 08:09李俊狄茂军谭华勇唐强
岭南现代临床外科 2020年5期
关键词:置管肠管肠梗阻

李俊 ,狄茂军 ,谭华勇 ,唐强 ,2*

结肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一。近20 年来的经济发展,人们的生活习惯及饮食结构发生了很大改变,结直肠癌发病率、死亡率逐渐增高,且其发病人群逐渐趋向年轻化[1]。由于其早期缺乏特异的临床特征,因此结直肠癌伴急性肠梗阻在外科急腹症中较为常见,且病变部位多位于左半结肠或直肠[2,3],患者多以老年人及偏远地区的就医意识较薄弱人群为主。文献报道:结直肠癌导致完全或不全性肠梗阻的发生率约8%~30%[4]。Buechter 报道:肿瘤性梗阻占结直肠梗阻的78%,其中多半发生在左半结肠或直肠[5,6]。右半结肠并发肠梗阻患者行一期吻合相对安全、愈合良好,目前已得到完全证实并达成共识[7];但对于左半结肠或直肠伴发急性肠梗阻患者一期吻合,其吻合口瘘发生率较高尤其以低位直肠梗阻为甚,且术后其他并发症明显增加。目前传统手术方式是:一期吻合并行预防性回肠末端造瘘,术后3~6 月再行还瘘手术。我院2016 年1 月至2017 年7 月收治的结直肠癌致急性肠梗阻患者13 例,所有患者在结肠镜辅助下置入减压导管持续减压,并灌洗引流,7~10 天后行根治手术并Ⅰ期吻合,患者术后恢复可,收到良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择武汉协和医院胃肠外科2016 年1 月至2017 年7 月收治的13 例左半结肠癌或直肠癌并肠梗阻患者为研究对象。患者纳入标准为:①具有明显肠梗阻症状:腹胀、腹痛、恶心、呕吐无法缓解;②术后病理学检查确诊为左半结肠癌或直肠癌;③术前行腹部CT 平扫+增强提示肿瘤近端结肠明显扩张。排除有手术禁忌证和无法耐受手术者(多发肠管狭窄、肠穿孔,合并腹膜炎、不能耐受结肠镜检查)。观察组中男性6 例,女性7 例;年龄范围:49~82岁;平均65岁;肠梗阻至手术时间5 d~10 d;肿瘤部位由上至下:降结肠4 例,乙状结肠 5 例,直肠 4 例;术后病理类型:腺癌 6 例,黏液细胞癌7 例(其中印戒细胞癌5 例)。本研究经过同济医学院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 围手术期处理 患者入院后立即禁食并持续胃肠减压,尽可能减轻胃肠道压力;尽快补充血容量、纠正休克及水电解质及酸碱失衡;尽量改善贫血及低蛋白血症及全营养状态,积极行细菌药敏试验并合理选择抗生素;积极完善各种术前检查并处理并发疾病。

1.2.2 内镜下置管方法 患者远端肠管经清洁灌肠后(可耐受情况下),进行减压导管放置。术前建立静脉通路,心电监护,给予地西泮肌注(5~10 mg)镇静,山莨菪碱(10 mg)解痉,同时做好心理疏导。纤维结肠镜润滑后缓慢进入肛门、直肠,镜下发现肿瘤后可取2~3 处病变送检。在纤维结肠镜辅助下,经肛门将导丝置入左半结肠或直肠并越过肿瘤狭窄处,进入梗阻肠管近端(切忌粗暴进管,以免损伤肠管),循导丝使用扩张器逐渐撑开狭窄部位,再借助导丝将减压导管的前端置入梗阻近端结肠内,确认无误后,向导管前端气囊注入30 mL 灭菌蒸馏水或生理盐水,缓慢拔出导丝及扩张管,肛门外端导管做好标记并固定,导管末端连接“Y 型”接头和负压吸引装置,同时可经导管行结肠灌洗。在进行结直肠灌洗时可选用生理盐水和甲硝唑注射液,既可冲洗、清洁肠道,又可抑制肠道细菌。置管后1~3 天内,可用生理盐水(100 mL)每3 小时冲洗1 次;甲硝唑注射液(100 mL)12 小时1 次,可交替进行。置管3 天后可根据患者梗阻症状及引流量逐渐增加生理盐水的冲洗量;引导患者将灌洗液保留肠腔5~10 min,以便稀释软化大便。放开Y 型接头的出口端,排出内容物并详细记录引流量。

1.3 观察对象及指标

观察及对比患者置入导管前后多项相关指标变化:①X 线立位腹平片肠管最大宽度(腹部平扫或增强CT)等变化情况;②患者腹胀、腹痛、恶心呕吐缓解的情况;③腹围变化程度(平脐水平);④经导管负压引流量(气体或液体);⑤腹腔内压力(IAP)测量方法可使用简单易行的膀胱内测压法。⑥术后并发症:腹膜炎、吻合口瘘、脓毒血症、切口感染等。

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0 统计软件对置管后腹围平均缩小程度,导管引流量,腹腔内压力,疼痛程度等进行比较,采用t检验,检验水准P=0.05。

2 结 果

2.1 导管置入情况

所有患者均置管成功,置入导管后治疗效果见表1。

表1 肛管置入前后腹围,腹腔压力,引流量,肠管扩张及疼痛评分情况

2.1.1 腹痛、腹胀、恶心等症状的缓解情况 置管12~24 h后患者腹痛、腹胀症状明显缓解;48~92 h后腹痛、腹胀症状或有消失,肠鸣音恢复正常,并可有效自主排气;72~120 h 梗阻完全解除,疼痛明显缓解(疼痛评分,P<0.001)。

2.1.2 X 线立位腹平片 患者在置入导管前均摄腹部线平片,可见梗阻近端的肠管明显扩张,有较多气液平面,最大宽度为5.4±0.6 cm。置入导管2~3 天后再次摄片,可见肠管扩张明显减小,肠壁水肿明显减轻,气液平面减少或消失,最大宽度为2.0±0.3 cm,P<0.001。

2.1.3 腹围变化情况 置管后第4 天腹围81.2±4.8 cm明显低于置管前的92.7.3±5.7 cm(P<0.001)。

2.1.4 引流量 每天以生理盐水冲洗肠腔,稀释粪便,每次200~300 mL,冲洗后保留负压吸出,引流量=引出量液体量-冲洗液体量,根据粪便的稠稀程度,每天可酌情冲2~3 次,患者置管后第4 天引流总量可达33.8±15.3 mL,明显低于置管时引流量782.3±72.1 mL(P<0.001)。

2.1.5 腹腔内压力的变化 置管前及置管后第4 天通过膀胱测压法腹腔内压力。第四天压力为:12.2±0.8 cmH2O 明显低于置管前的21.0±1.5 cmH2O(P<0.001)。

2.2 手术效果

减压导管置入4~10 d 后手术。入组13 例患者9 例患者行左半结肠癌根治术、4 例行直肠癌根治术(dixion),均行肿瘤切除并Ⅰ期肠吻合。术中发现所有病例梗阻近端肠管扩张不明显,肠壁局部无明显水肿,易于吻合。术后并发症情况:切开感染(1/13),腹膜炎(1/13);患者未出现吻合口漏、腹腔出血等并发症及其他系统的并发症。患者均于术后10~14 天顺利出院。

表2 肠梗阻导管置人前后腹围,腹腔压力,引流量,肠管扩张及疼痛评分对比分析

3 讨 论

结直肠癌引起的急性肠梗阻是外科常见急腹症之一,急诊治疗的目的是迅速解除梗阻或根治性切除肿瘤。尽管在治疗上取得相应进展,但仍存在如下问题:①结直肠癌并发急性肠梗阻后,由于回盲瓣的单向活瓣作用,梗阻肠段极易形成闭袢性肠梗阻,因此梗阻以上肠管扩张肠壁变薄容发生缺血、坏死、穿孔进而引起腹膜炎、中毒性休克等严重并发症[8];②多数结直肠癌伴发急性肠梗阻患者常合并有低蛋白血症、贫血、体内酸碱平衡失调及电解质代谢紊乱,同时老年患者可能合并一种或多种慢性疾病如:高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病及脑血管疾病等,这无疑使得患者手术耐受能力显著下降,因此选择急诊手术便显得尤为被动;③由于患者肠腔梗阻,术前无法行常规肠道准备,若行Ⅰ期肠吻合,术后吻合口瘘发生率极高且术后易发生腹腔感染、切口感染或不愈合等[9]。因此,对于低位结直肠癌并肠梗阻者,多采用非手术治疗方案:即通过有效减少肠管内积液积气,改善肠管局部水肿及血供,以免发生缺血缺氧或细菌移位加重感染;而对于非手术治疗未见好转者应行急诊手术:肿瘤切除和腹壁造瘘,暂时解除梗阻,然后再择期行二次手术关闭瘘口。尽管该方法可减少腹腔感染和肠瘘的发生,有一定的安全性,但它却明显延长了患者治疗周期,增加了患者的心理、生理痛苦,同时一定程度上增加了医疗费用负担。据文献报道结直肠癌伴肠梗阻患者行Ⅰ期切除及分期切除的5 年存活率分别为30%~48%和21%~21.43%[10],显然,Ⅰ期手术为患者赢得更大生存可能,同时Ⅱ期手术给患者造成二次手术创伤打击,使患者恢复期延长,心理压力及费用明显增加。因此通过非手术干预,缓解并改善患者的一般情况,使急诊手术转化为限期手术就显得格外重要,从而寻求使患者最大收益的治疗方案。

因此有效解除肠腔内梗阻或减少积液积气,减轻肠管缺血水肿保证血运是肠梗阻治疗成功的关键因素。传统的鼻胃管引流及生长抑素的运用可减少消化液(胰液、胆汁、肠液、胃液等)分泌缓解肠梗阻症状。然而由于鼻胃管长度有限,仅能抽吸胃液及胃内容物,并不能引流小肠及结肠的液体及气体,因此对于低位肠梗阻尤其是结直肠肿瘤诱发的肠梗阻而言,减压效果并不理想,往往导致保守治疗失败。1980 年,Dudley 首次报道术中灌洗后行肠切除并Ⅰ期吻合的成功经验,该技术使得左半结肠癌伴梗阻的患者行Ⅰ期切除并吻合成为可能。然而此技术仍有许多问题如:手术时间长、术后感染发生率高、腹部切口大、术后吻合口瘘的发生率高等。因此该技术并未得到业内专家的广泛认可。1999 年Gullino 首次报道了应用Grosz-Dennis 导管置入梗阻近端,引流、冲洗5~7 天后再行一期切除并吻合术的经验[11]。此后,人们发明了一种口径稍大的肠梗阻导管,其肠管减压成功率高达97%。多数患者置入此导管行积极术前准备后,均可实施梗阻病变部位的一期切除吻合术。目前经肛置入肠梗阻导管适用于左半结肠、直肠的良、恶性肿瘤引起的梗阻;对于多发肠管狭窄、合并腹膜炎、不能耐受结肠镜检查的患者属明显禁忌[12]。本研究结果显示,内镜辅助下经肛门置减压管起到良好的治疗效果:①解决了梗阻问题,患者腹痛、腹胀症状明显缓解,肠鸣音恢复正常,能够有效自主排气;②结肠功能基本恢复正常,梗阻部位近端无明显扩张、水肿,避免肠管缺血坏死、穿孔以及肠源性感染的发生;③置入导管后可行灌洗并稀释肠腔内容物,以使其排出,同时可经导管注入抗生素或生理盐水行肠道术前准备,为择期手术创造良好条件;④使一期吻合成为可能,提高一期切除吻合术成功率,降低肠瘘并发症发生,尤其针对左侧结直肠癌梗阻的患者,有效避免了造瘘和二次手术;减轻了患者生理或心理上的痛苦,同时也降低了医疗成本。

内镜下置入导管可逐渐缓解肠梗阻症状,为可能行根治性手术的患者赢得足够的术前准备,纠正酸碱平衡电解质紊乱,纠正贫血,并行有效复苏及抗感染等对症支持治疗,使患者应激状态得到调整,增加患者一期吻合机会,减少并发症的发生。然而在实践过程中应注意以下相关问题:①纤维结肠镜进镜及放置导丝等操作应由技术娴熟的内镜医师操作,宜轻柔缓慢操作,避免盲目粗暴而导致出血、穿孔等。②尽量在肠镜清晰可视条件下使导丝及扩张管穿过狭窄区,避免扩张管扭曲或者成攀降低引流效果。③扩张管近端穿过狭窄部6~8 cm 后才能充起气囊,以免球囊充起时嵌顿于肿瘤狭窄部,致癌肿破裂。④置管成功后,用大量生理盐水反复冲洗引流,软化稀释粪便,尽量排出梗阻近端肠腔内容物。⑤扩张管放置完毕后应做好标记并妥善固定,后期操作过程各种应关注导管是否脱出,避免再次引起梗阻或崁顿,加重梗阻。在我们的研究中,通过置入减压管肠梗阻症状和体征消失,肠鸣音恢复正常;腹部立位平片显示腹腔内气液平面消失,肠管水肿显著减轻;患者经5~7 d 保守治疗后均行一期根治手术,术后恢复可,1 例患者出现切口感染,1 例患者出现轻症腹腔感染,无吻合口瘘、肠穿孔或出血等并发症发生。因此,对于急性低位结肠癌伴发肠梗阻,经肛门置管减压的作用不仅在于缓解肠梗阻和清洗肠道,更在于有利改善患者全身状况和更充分完成术前准备,为手术赢得时机,从而使患者获益最大。

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