基于DRGs的病种成本核算方法对比及实施路径研究

刘倩韵 中山大学附属肿瘤医院

一、病种成本核算的背景和意义

我国新一轮医药卫生体制改革以来，国家层面针对DRGs付费制度陆续出台一系列制度和要求，2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）中明确提出推行按病种付费为主的医保支付方式改革。这无疑对公立医院的规范化诊疗服务、医院内部管理、尤其是医院病种成本核算与管理提出了更高的要求。医院实施病种成本核算有利于衡量病种收费标准与实际成本之间的差异，强化医院成本管理，提高医疗服务质量，提升医疗效率。

然而，纵观国内公立医院病种付费方式改革与成本核算实践，大都面临着病种核算方法不统一，病种成本可比性差、病种成本核算数据基础不健全，病种成本精确性差以及医院信息系统水平不高、病种成本核算操作困难等问题。

二、国内外研究现状

通过梳理国内外研究现状，美国、德国等西方国家较早开展DRGs付费方式，基于DRGs开展的病种成本核算已较为成熟且被广泛应用，而我国起步较晚，目前在福建、上海、北京等地陆续开展按病种收付费改革试点工作，逐步在全国稳步推进，DRGs病种成本核算方法的相关性研究仍处于起步阶段。虽然有学者对临床路径法、项目叠加法、系数分配法等病种核算方法分别提出了自己的意见，但少有研究对不同核算方法进行完整全面的对比，或是仅比较两三种方法之间的差异，或是仅讨论原则理论层面的区别，缺乏实例指导和实证比较，实操指引效果不强，也缺乏不同方法应用方向的研究。目前较难有一种核算方法能兼顾操作便捷性和结果真实性，如何运用病种核算结果推进医院精细化管理也缺乏系统性的论述与研究。

因此，深入开展以DRGs为基础的不同病种成本核算方法的对比研究具有积极意义，明确在病种成本核算过程中，选择什么样的核算方法？不同病种成本核算方法存在哪些差异和局限性？如何改进现有的病种成本核算方法？这些都是有待深入研究的问题，也是推进病种成本核算亟需解决的问题。

三、不同病种成本核算方法的差异和局限性

目前，国内主流的四种病种成本核算方法分别为：收支配比法、费用成本转换法、项目叠加法、作业成本法。而临床路径结合项目叠加法主要用于病种标准成本的核算，多用于政府机构统一测算工作，各家医院在具体核算病种实际成本时，以前面四种方法为主。比较四种病种实际成本核算方法的差异和局限性，可以从两方面入手：（1）成本核算结果及相关指标数据统计；（2）指标KPI调查分值。具体评价指标如图2所示。

相比之下，作业成本法的结果准确性最高，直接成本占总成本比例最大，成本标准差最小。但是实施门槛较高，操作难度较大，对数据准确性和管理基础的要求很高，需要有完备的一体化信息系统作支撑。如果采用项目叠加法进行核算，由于医疗项目数量很多，需要投入大量人力进行前期业务调研与核算工作，工作量相当大，实施难度也相对较高。费用成本转换法在对不同费用类型分类的基础上，选择合理的费用成本转换指标，再对实际成本分摊计算，工作量相对较少，操作难度也较低，如果医院已具备较完善的科室成本系统的话，用此方法计算病种成本较容易实现。收支配比法是四种核算方法中最易实现的方法，但核算结果准确性不高，结果合理性和后期数据应用分析存在局限。

四、国内病种成本核算方法选择及应用条件

由于四种病种成本核算方法各有优劣，医院应在开展病种成本核算前，充分开展调研，思考采用哪种成本核算方法与自身实际情况最为契合，避免出现跟风盲从、盲目投入而导致项目烂尾的情况出现。可以考虑通过问卷和实地走访调研，主要围绕医院病种成本核算的两个方面进行研究：（1）选择何种病种成本核算方法（2）成本核算开展条件，比如牵头机构与参与部门、是否实行专科运营、是否在各业务科室设置成本核算员、参与核算工作人数、核算工作共花费多长时间、是否建立完善的临床路径系统等。基于调研结果，给出成本核算方法的选择建议和应用方向。据调研了解，开展作业成本法的医院基本都实行专科运营模式，下设临床科室运营助理，比如上海市新华医院共有140名成本调研联络员，且成本核算开展时间较长，华西和新华均长达3年以上。因此，医院应根据自身组织机构、人员投入等情况考虑适合自身的核算方法。具体应用方向和相关建议可参见表3。

比如拟采用项目叠加法的医疗机构,应先思考研究是否具备建立项目成本库的基础条件,需要注意几个问题：

（1）前期需开展科室调研和信息系统技术的摸底，制定切实可行的工作计划和实施方案

由于项目成本数据的填列是否准确与详细，一方面取决于各科室成本核算员的配合程度，另一方面需要增加相关部门和岗位人员对填列数据的初步审核和判断，及时对不合理的项目成本数据进行识别和纠正，这需要对医疗业务比较熟悉的人员的加入，比如医务处和物价管理人员、护理部人员等。因此，必须集中多部门的力量，多部门密切配合，在前期组建起包括财务、物价、医务、护理、信息科等多部门的领导小组和工作小组。为了项目成本的建设和应用能得到临床科室更多的理解和认可，考虑在工作小组中加入临床科室人员。前期需开展科室调研，了解医院现阶段应纳入项目成本核算的收入成本范围、核算项目内容、数据取得方式、工作小组分工、时间安排及关键时间节点。从医院的整体情况、收入数据、物资数据、设备数据、工资数据、科室成本核算数据6个方面入手，了解医院各项数据是否能够符合项目成本核算的要求，以确保项目实施能够顺利开展。

（2）重视信息系统在项目成本库建设中的作用

由于项目成本库建设涉及多个科室和医疗项目，需要在以下几方面发挥信息系统的作用：早期项目数据的填列与复核，比如系统通过加总科室内各项目耗用的人力工时并与科室总人员数量及工时进行比较，可快速识别填列不合理的地方。科室内各项目间接成本的分摊参数抽取及分摊规则设置需要强大的信息系统的支持。后期项目成本的分析应用及病种成本的核算也需依赖信息技术。

（3）打破“信息孤岛”，与各业务数据系统建立接口

项目成本分摊需要使用工资数据、人员工时、设备运作时间等参数，要与工资系统、设备业务数据系统如PACS、LIS、RIS等建立接口，打破“信息孤岛”。

（4）初期试点，逐步扩大

初期考虑选取部分科室和重点项目进行试点，探索核算中可能遇到的问题，对所需资源和系统建设进行预估摸底，然后逐步扩大核算范围。

由于四种主流成本核算方法各具利弊，难以在数据易得和测算便捷的同时，做到结果准确真实，医院也可探索设计一套更兼具计算便捷性和结果真实性的核算方法，比如资源驱动型费用成本率核算法。数据来源、核算过程及思路如图3所示。