电子中重度疼痛护理记录单设计应用与评价

陈丽芳 李蕙

研究发现，有接近56%的创伤患者承受着中到重度疼痛折磨，疼痛管理成为医务人员亟待解决的问题[1-2]。近年来，临床护理管理与信息技术联系密切，通过信息技术延伸监测手段来提升护理质量和专科内涵，信息化建设已成为医院建设的重要环节[3]。为提高疼痛管理成效和护理记录书写质量，减轻护士护理文书书写负担，我院信息处、护理部紧密联系，于2018年9月开始设计基于医惠护理信息系统平台、开发中重度疼痛护理记录单，并在骨科4个病区试点应用，现将设计与应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院是一所三级甲等综合医院，骨科为江苏省省级重点专科，共4个亚专科，分别为脊柱、关节、创伤、手足外科，共198张床位，护理人员共66人，其中，职称：副主任护师4人，主管护师16人，护师36人，护士10人。学历：研究生4人，本科57人，大专5人。选取2018年12月至2019年3月骨科4个病区围手术期患者196例，纳入标准：清醒能合作，有一定认知能力；为住院手术患者；住院期间出现过疼痛评分≥4分；无慢性疼痛病史、精神病史、药物过敏史及严重心肺疾病史。排除标准：颅脑损伤或合并多功能脏器损伤；意识障碍；病理性骨折；听力或认知障碍等影响语言表达。男127例，女69例；年龄18～60岁；骨折部位：腰椎23例，胫骨平台15例，胫腓骨27例，髌骨18例，股骨22例，踝关节13例，桡骨20例，指骨25例，肱骨33例。按入院先后顺序等分为观察组与对照组，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用原有纸质版和电子版进行疼痛护理记录，观察组在对照组基础上采用电子中重度疼痛护理记录单，设计与应用方法如下：

1.2.1 电子中重度疼痛护理记录单设计基础条件 基于医院信息化平台，以院疼痛护理专业组为主导，依据江苏省病历书写规范[4]和既往纸质版疼痛护理记录单，参照疼痛护理相关指南，确定电子中重度疼痛护理记录单需要记录的项目、内容及功能。制作成的电子文本由院护理质量委员会负责审核。参与设计的人员有骨科护士长4人，其中1人为院疼痛护理专业组组长，护理部信息化专业组组长1人，信息处工程师2人，疼痛护理专业组核心成员4人(为骨科资深护士，其中2人为专科护士)。学历均为本科。副主任护师3人，主管护师3人，护师3人。

1.2.2 电子中重度疼痛护理记录单内容设计 表格设计内容包括患者基本信息、疼痛评估、疼痛措施落实三个模块。

1.2.2.1 患者基本信息 表格楣栏：科室、病区、床号、住院号、入院时间、姓名、性别、年龄、诊断。

1.2.2.2 疼痛评估 包括疼痛类型、疼痛部位、疼痛性质、疼痛程度，对睡眠、日常生活、情绪影响[5]，共7个子项目、48个选项。每个选项前均有“□”，供护士根据患者情况自行选择打“√”，如患者存在其他情况而上述无选项，则由护士自由文字编辑输入即可。疼痛评估工具是疼痛数字评价量表(NRS)和Wong-BakerFace量表(面部表情量表)，由护士勾选后自动生成疼痛评分，同时让生成的数据共享，自动导入体温单，省时节力。

1.2.2.3 疼痛措施落实 包括非药物措施、药物措施2个子项目、29个选项。其中药物措施包括使用药品、剂量，由医嘱自动导入，无需护士填写。镇痛泵包括固定在位、运转良好、注意事项宣教，观察神志、呼吸、血压、胃肠道反应等注意事项。镇痛药物不良反应包括便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、谵妄、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制,每个选项前均有“□”，护士只要选择打“√“即可。使用镇痛药干预后疼痛评分由护士自行填写，数据共享，自动导入体温单。最后护士签名，录入工号即可。具体见表1。

表1 疼痛护理记录单

评估工具2：Wong-Baker FACE量表(脸谱疼痛测量表)

1.2.3 电子中重度疼痛护理记录单应用 首先为疼痛专科知识培训，内容包括疼痛病理生理、正确疼痛评估方法、疼痛管理原则、常用镇痛药物及不良反应。由疼痛专业组组长负责全院培训，为正确使用电子中重度疼痛护理记录单提供扎实的理论基础。其次在表单推广使用中对试点骨科全体护士集中培训，讲解应用表格记录的方法及注意事项，每个病区护士长、专科护士及信息处工程师随时对使用过程中存在问题解难答疑，而对护士提出的合理化建议，汇总到疼痛学组，经护理部审核，协同信息工程师进行系统完善。

护士在电子中重度疼痛护理记录单上根据患者疼痛情况勾选录入后自动生成表单，表单预览处有制定的全院疼痛评估规定提醒，对护士具有指导作用，疼痛评分≤3分录入体温单，疼痛评分≥4分则使用中重度疼痛护理记录单[6]。

1.3 评价指标 (1)护理记录合格率。采取互查形式，由各病区护士长分别抽取纸质和电子中重度疼痛护理记录单，采用由护理部审核疼痛学组制定的疼痛护理记录专项检查表，汇总后计算出合格率。(2)疼痛干预有效率。由信息化专业组组长协同信息处由电脑分别调取两组患者体温单中重度疼痛干预后疼痛评分计算得出。(3)患者疼痛控制满意度。两组患者出院当天，由责任护士发放休斯顿疼痛情况调查表(HPOI)中的疼痛控制满意度调查表，最终汇总计算出满意度结果。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2或确切概率法检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表2)

表2 两组患者疼痛护理记录、疼痛干预

3 讨 论

3.1 提高护士工作效率和护理记录质量 本研究设计的电子中重度疼痛护理记录单基于医惠护理信息系统平台，既能抓取平台其他系统数据，也能共享实时生成的数据，如表单眉栏、患者基本信息系统自动生成，镇痛药名称、剂量、途径直接由医嘱导入，不需要手工录入，表单疼痛评分填写后自动导入体温单，实现数据资源共享，缩短护士书写时间。对护理记录中疼痛所涉及相关内容全部列出、归类，用表格打钩方式或电子字典选项方式进行记录，减少文字编辑，减轻护士工作量，系统还可通过疼痛评估规定抓取需要护士复评的患者，避免手工统计错误发生，提高工作效率。该护理记录单设计条目清晰，内容简明扼要，文字书写内容少，减少护士书写错误的发生。同时护士录入表单后，系统生成的纸质版表单更多由数字代码代替文字描述，打印出的表单页面整洁，字迹清楚，数据准确，提高护理记录书写质量。本研究中观察组护理记录单合格率高于对照组(P<0.05)，充分符合护理文书书写及时性、真实性、准确性及完整性的要求。

3.2 提高疼痛专科护理内涵和患者镇痛满意度 疼痛作为第五生命体征，围手术期疼痛一直为临床医护人员所关注，尤其术后48 h内的疼痛管理显得尤为重要[7]，本研究设计的电子中重度疼痛护理记录单内容包括疼痛类型、部位、性质、程度评估，疼痛对睡眠、日常生活、情绪影响，镇痛药使用，不良反应的观察处理，非药物措施落实及干预后疼痛评估，贯穿疼痛管理全过程，不仅对护士实施疼痛管理具有指导意义，而且使疼痛管理更加规范化，流程化[8]。疼痛干预有效率指标可通过电子表单上干预后疼痛评分的录入抓取数据获取，避免人工登记繁琐、错误率高的弊端。疼痛是患者的主观感受，患者最有权利评判疼痛管理的成效，患者镇痛满意度是衡量疼痛管理的重要指标，本研究中观察组疼痛控制满意度明显高于对照组(P<0.05)，说明电子中重度疼痛护理记录单规范化使用能提高患者镇痛满意度，提升专科护理内涵质量。目前已在外科护理单元推广运用。

3.3 应用中存在问题 电子中重度疼痛护理记录单内容虽然涵盖整个疼痛管理过程，但还不够细化，未包含新入院疼痛护理记录，镇痛泵疼痛护理记录还比较单一，缺少术后静息痛和活动性疼痛评估内容，同时还要补充癌性疼痛相关评估内容，有待后期进一步优化改进，并在全院推广运用。