早期心肺康复训练对改善机械通气患者ICU获得性虚弱的效果观察

梁雅茜

ICU获得性虚弱(ICU-AW)是在重症监护病房(ICU)住院期间出现的，除危重病本身外无法用其他原因解释的肢体无力[1]。ICU-AW是重症患者常见的并发症，通常表现为四肢对称性肌无力，因呼吸肌无力所致的脱机困难，腱反射减弱或消失，不能完全用废用性解释的肌肉萎缩，同时也会伴有感觉障碍[2-3]。机械通气是ICU-AW的危险因素，且机械通气时间越长的患者ICU-AW的发生率越高。ICU-AW可于机械通气数小时内发生，第3天发病率为31.7%[3]，4～7 d可达26%～65%[4]。在长期(10 d)机械通气患者中，ICU-AW诊断高达67%[5]。除了高发病率的特点，发生ICU-AW对患者的日常生活能力、生活质量、机体恢复情况和社会经济负担会产生严重的负面影响[6]。因此越来越得到ICU医务人员的关注。现有的降低ICU-AW发病的研究中，均提出要早期对机械通气患者行干预治疗，且越早干预效果越好。有效的心肺康复训练被证实能够帮助机械通气患者早期脱机，降低呼吸机相关性肺炎发生率，提高心脏功能[7]。如能结合患者个人情况早期康复治疗介入，特别是进行有效的心肺康复训练，有助于减少ICU-AW的危险因素，进行支持性预防治疗，缩短住院时间，提高患者生存质量，促进疾病转归。本文探讨早期心肺康复训练对机械通气患者ICU-AW发生率和生活质量的影响，为降低ICU-AW发生率提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年11月入住我院心胸外科ICU的机械通气患者作为研究对象，纳入标准：机械通气时间≥24 h，预计仍需持续使用呼吸机≥24 h；年龄≥18岁；入ICU时间≥72 h；生命体征平稳、呼吸指标稳定(SpO2稳定、FiO2≤60%、PEEP≤8 cmH2O)。患者或监护人同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：骨折或因治疗需要体位限制；正在进行其他康复相关训练；不接受康复训练和极度不配合治疗；存在其他心肺康复治疗禁忌证。脱落及剔除标准：因各种原因放弃治疗；转出ICU前死亡。本研究经医院伦理委员会批准。最终共85例患者纳入本研究，将其随机分为观察组43例和对照组42例。观察组中男30例，女13例；年龄20～67岁，平均(47.50±5.82)岁；平均BMI(22.68±2.89)kg/m2；急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)15～28分，平均(18.34±4.50)分。对照组中男31例，女11例；年龄25～70岁，平均(49.50±4.70)岁；平均BMI(23.03±3.57)kg/m2；APACHEⅡ14～27分，平均(18.20±3.23)分。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照我科制定的护理常规给予患者被动活动和功能锻炼。包括每2 h翻身叩背1次，每天给予2次四肢关节被动运动，每次20 min；根据医嘱给予双下肢持续气压治疗。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，由医院康复师、我科呼吸治疗师和具有省级以上重症监护专科护士资质的护士组成的多学科团队对患者实施早期心肺康复训练干预。在Web of Science、Pubmed、Cochrane、JBI、万方数据库及中国知网查阅国内外有关心肺康复或者获得性衰弱干预的指南、共识及RCT研究；采用JBI文献质量评价工具两人进行文献质量评价，如两人的意见差异大，请第三方来评判；结合本科临床特点及实践，经团队讨论后确定早期心肺康复训练干预的相关内容和注意事项。本研究关于“早期干预”是指患者在接受机械通气生命体征稳定的4～24 h之内，直到患者成功脱机或者转出ICU(或死亡)。干预过程中由多学科共同协作，以确保患者安全。具体方法：(1)心理行为矫正。交接班尽量轻柔，减少噪声和行为干扰，减少仪器报警声，尽量为患者提供较为安静的病房环境；在病房提供时钟，尽量纠正患者的生物钟，夜间入睡，必要时采用音乐疗法等增加其幸福感；指导患者学会放松，适应呼吸机做功；条件允许的情况下安排家属床旁陪伴，给予更多的亲情支持。(2)被动活动。被动关节活动度训练：由康复师进行关节全范围活动，包括双侧肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节。患者每个关节活动程度是以关节最大活动范围为标准，每个关节重复20次，每天2次，每次15 min。由研究者负责具体执行和落实情况，另一研究者详细记录并及时反馈患者状况。体位摆放：从床头抬高30°开始，逐渐升高床头直至达到90°，每个角度以患者能坚持10，20，30 min渐增而不引起心率、呼吸、血压明显变化为宜，每天2次[8]。(3)呼吸肌锻炼。保持呼吸道清洁通畅，每2 h翻身拍背1次。使用单球呼吸训练器对患者进行呼吸肌锻炼，单球呼吸训练器型号SPIRO-BALL，咬嘴直立时可进行吸气肌训练，倒立时可进行呼气肌肉训练[9]。每次10～15 min，每天2次，以患者耐受程度增加潮气量。单球呼吸训练器专人专用。无法提供呼吸训练器者可在治疗师指导下进行腹式呼吸训练，同时治疗师用手按住患者腹部施加一定阻力，每次10～15 min，每天2次。

1.3 观察指标

1.3.1 ICU-AW发生率 由固定康复技师评估两组患者机械通气后第1，3，5，7天的ICU-AW发生情况。评估工具采用医学研究理事会(MRC)肌力评定法评分[8]。MRC-score对上下肢各肌群(双侧的肩外展、肘屈曲、腕伸展、髋屈曲、膝伸展、踝背屈)等12个项目进行评分，每个肌肉群评分范围为0～5分。0分：肉眼无法看到肌肉收缩，关节无法活动；1分：手可触及肌肉收缩，但关节无法活动；2分：无重力作用下，关节活动范围的80%；3分：能抗重力作用；4分：能抵抗中等阻力作用；5分：正常肌肉收缩能使肢体活动抵抗重力及充分抵抗外加阻力。得分范围0～60分，评分越高提示肌力越强，0分为四肢瘫痪，60分为肌力正常，低于48分可诊断为ICU-AW[10]。该方法目前在临床中应用较为普遍。

1.3.2 肌力评估指标 机械通气后第1，3，5，7天患者的MRC评分、上肢肌力评分、下肢肌力评分。

1.3.3 两组患者机械通气时长和住院时长。

1.3.4 护理满意度量表 采用我科自制的“患者满意度调查表”，在患者出科时填写，具体包括护理人员服务态度、具体技术操作、宣传教育、主动性、对护理人员的主观印象、护理人员帮助解决患者困难情况、对患者的生活进行照顾等内容，共20个条目，每个条目分为非常不满意、不满意、基本满意、满意、很满意5个等级，对应的计分为1～5分，总分100分。

2 结 果

2.1 两组患者ICU-AW发生率比较 观察组机械通气第5，7天ICU-AW的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者ICU-AW发生率比较(例)

2.2 两组患者肌力评分比较 观察组机械通气第5天与第7天的MRC评分，第7天的上肢肌力评分，第3、5、7天下肢肌力评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组肌力评估指标比较

2.3 两组患者机械通气时间、ICU住院时长及满意度评分比较 观察组机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组，满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组机械通气时间、ICU住院时间及满意度评分比较

3 讨 论

3.1 早期心肺康复训练可降低ICU-AW的发生率 本研究表1结果显示，随着机械通气时间延长，两组ICU-AW发生率均增加，ICU-AW的发生多集中在患者机械通气的第5～7天。与陈红[11]研究结论相似。两组机械通气第1，3天的ICU-AW发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，第5，7天观察组的ICU-AW发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明早期被动活动和以呼吸肌锻炼为核心的早期心肺康复训练对预防ICU-AW的发生有效。与Daniel等[12]的研究结果一致。呼吸肌训练能缓解机械通气造成的呼吸肌功能障碍，增加膈肌力量。每日给予被动的肢体活动和全关节运动，适当地打断患者的镇静状态，可使患者在ICU中发生谵妄的时间和机械通气的时间缩短，ICU-AW发病率降低。

3.2 早期心肺康复训练能改善患者肌力情况 ICU患者早期活动已被证实可改善患者肌力、住院时间、生活质量及功能活动状态，应用安全性良好[13]。本研究表2结果显示，随着机械通气时间的延长、患者肌力情况呈减弱趋势；观察组机械通气第5天与第7天的MRC评分，第7天的上肢肌力评分，第3，5，7天下肢肌力评分均高于对照组且差异有统计学意义(P<0.05)。说明以早期被动活动和呼吸肌锻炼为核心的早期心肺康复训练可以使肌纤维机械性地收缩和拉长，对患者肌力维持或改善效果显著，尤其是患者下肢肌力改善更明显。早期被动活动对保持肌肉原有特性，减慢其萎缩、变性及神经重新支配后功能的恢复都大有益处。

3.3 早期心肺康复训练能缩短机械通气时间、住院时间，提高患者满意度 本研究结果显示，观察组采用早期心肺康复训练缩短了机械通气时间、住院时间，提高了患者的满意度。研究结果与郭涛[7]一致。呼吸机撤机困难是导致ICU患者住院时间延长的重要因素，不仅影响患者疾病治疗，也增加了医疗费用，占用医疗资源。通过多学科合作，患者能安全有保障地落实各项训练任务，改善呼吸功能，帮助早日撤机，缩短机械通气时间和住院时间。另外，通过实施人文关怀，注重有效沟通，从而使患者积极主动配合治疗，实现良性的医患关系，提高患者的满意度。

综上所述，早期心肺康复训练对改善ICU机械通气患者获得性衰弱有明显成效，能缩短机械通气时间、住院时间，提高患者满意度。后续可对患者进行长期跟踪和调查，探讨长期的应用效果。