柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型稳定型心绞痛的临床疗效观察

吴永刚 蒋守涛 徐玉莲

（广州市中西医结合医院 广东 广州 510800）

稳定型心绞痛是指在原有的冠脉固定性狭窄的基础上，因为心肌负荷增加使心肌需氧量增加，而冠脉中的血液不足以供应心肌，导致心肌的氧供需失衡，从而发生心肌缺血缺氧引起的如胸闷、胸痛等临床综合征[1]。目前西医在心绞痛治疗方面主要包括以阿司匹林及氯吡格雷为代表的抗血小板药物，以阿托伐他汀为代表的他汀类药物，β受体阻滞剂为主的如美托洛尔、比索洛尔等药物，以及硝酸酯类等药物，但在临床上有许多患者服用这些药物时出现许多不良反应，如消化道出血，头痛，诱发支气管哮喘等。因此，本研究采用在常规西药治疗心绞痛的基础上联合中药治疗，旨在观察柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型稳定型心绞痛的临床疗效，为冠心病的治疗提供中医药的方法。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月—2019 年6 月就诊于广州市中西医结合医院住院及门诊就诊的冠心病属于稳定型心绞痛患者80 例，按照随机数字表分法，分为治疗组及对照组各40 例，其中治疗组男19 例，女21 例；年龄44 ～65 岁，平均（57.42±4.67）岁；对照组男22例，女18例；年龄42～64岁，平均（58.34±5.71）岁。两组患者在性别、年龄构成比上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西医诊断标准

参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[2]有关稳定型心绞痛的诊断标准。

1.3 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中冠心病心绞痛中气滞血瘀证诊断标准。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 一般治疗以低盐低脂饮食、戒烟及戒酒。药物予以拜阿司匹林肠溶片100mg 1 次/d（批准文号：国药准字J20171021），阿托伐他汀钙片10mg 1 次/d（批准文号：国药准字H20051408），硝酸异山梨酯片10mg 3 次/d（国药准字H11021331）。合并有高血压者，予以福辛普利钠片10mg 1 次/d（批准文号：国药准字H19980197）；合并糖尿病患者，予以二甲双胍片0.5g 3 次/d（批准文号：H20023370）。4 周为1 个疗程。

1.4.2 治疗组 在对照组基础上加用柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减，组方如下：柴胡10g，陈皮10g，川芎10g，当归10g，生地10g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，赤芍15g，桔梗10g，川牛膝15g，甘草5g。中药均来源于广州市中西医结合医院中药房，每剂加水煎至300ml，每日服用1 剂，分早晚2 次温服，每次150ml，4 周为1 个疗程。

1.5 观察指标

观察两组患者治疗前以及治疗后4 周中医证候积分、血脂水平、血液流变学等指标的变化。

1.6 中医症候疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中有关中医症候疗效判定，分为：显效：治疗后的证候积分减少≥70%；有效：治疗后的证候积分减少≥30%；无效：治疗后的证候积分减少＜30%。

1.7 统计学处理

采用SPSS19.0 统计软件进行统计分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料采用t检验，用均数±标准差（±s）表示，P＜0.05 差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组治疗前后疗效的比较

对照组总有效率75.00%，治疗组总有效率95.00%，治疗组总有效率明显高于对照组，经统计学分析差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗后临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证侯积分的比较

经治疗后，与治疗前相比，两组治疗后的中医证侯积分显著降低，经统计学分析差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后，与对照组相比，治疗组治疗后的中医证侯积分显著降低，经统计学分析差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医证侯积分比较（±s）

表2 两组治疗前后中医证侯积分比较（±s）

注：*与本组治疗前相比，P ＜0.05；▲与对照组相比，P ＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后 t P对照组 40 19.48±4.28 14.25±2.84* 6.439 0.0000治疗组 40 20.73±4.42 9.70±4.57*▲ 10.9724 0.0000

2.3 两组治疗前后血脂水平的比较

经治疗后，与治疗前相比，两组治疗后的TC 及LDL-C 水平显著降低，经统计学分析差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后，与对照组相比，治疗组治疗后的TC 及LDL-C 水平显著降低，经统计学分析差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血脂的水平比较（±s）

表3 两组治疗前后血脂的水平比较（±s）

注：*与本组治疗前相比，P ＜0.05；▲与对照组相比，P ＜0.05。

组别 例数 TC（mmol/L） LDL-C（mmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 6.76±1.13 6.11±0.76* 3.44±0.70 2.92±0.55*治疗组 40 6.92±1.42 5.20±0.88*▲ 3.49±0.45 2.23±0.60*▲t - 0.5576 4.9497 0.38 5.3615 P - 0.5787 0.0000 0.705 0.0000

2.4 两组治疗前后血液流变学的比较

经治疗后，与治疗前相比，两组治疗后的血浆粘度、全血粘度、红细胞压积及纤维蛋白原水平显著降低，经统计学分析差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后，与对照组相比，治疗组治疗后的血浆粘度、全血粘度、红细胞压积及纤维蛋白原水平显著降低，经统计学分析差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后血液流变学的水平比较（±s）

表4 两组治疗前后血液流变学的水平比较（±s）

注：*与本组治疗前相比，P ＜0.05；▲与对照组相比，P ＜0.05。

全血黏度（mPa·s）组别 血浆黏度（mPa·s）红细胞压积（%）纤维蛋白原（g/L）对照组（n=40）治疗前 2.69±0.64 4.86±1.79 50.13±2.19 4.64±0.33治疗后 2.20±0.61* 3.56±1.29* 46.90±1.17* 3.60±0.39*t 3.5051 3.7264 8.2275 13.4685 P 0.0008 ＜0.05 ＜0.05 0.0000治疗组（n=40）治疗前 2.63±0.57 4.83±1.75 51.04±2.69 4.60±0.59治疗后 1.66±0.41*▲ 2.93±1.25*▲ 41.44±0.91*▲ 3.16±0.20*▲t 8.7373 5.5876 21.3806 14.6191 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.讨论

现代医学冠心病心绞痛的病名属于祖国传统医学“胸痹”的范畴，早在《内经》时就有关于胸痹的论述，经中有云：“肺小则少饮，善病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹。”关于胸痹的病因病机，张仲景在《金匿要略》[4]中明确提出本病病机为：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”在病因方面，目前认为此病主要与寒邪侵袭、饮食失调、情志失节、劳倦内伤及年迈体弱有关[5]。在临床工作中，我们发现气滞血瘀型胸痹患者也占了一定的比例，由于患者平时情志不遂，郁怒而伤肝，肝主疏泄，郁怒则致肝失疏泄，肝的气机无以条达致气滞，气滞则致血行失畅，脉道不畅，则成血瘀，壅塞脉道，阻滞心胸则发有胸痹，胸痹的发生，影响着病患的生活质量，如不能得到及时有效的治疗，胸痹可能会进一步发展成为真心痛，甚至危及患者的生命健康，故本课题选取气滞血瘀型胸痹作为本研究的证型，临床上应该早期干预，早期规范的有效治疗，可降低不良后果的发生。因此，我们在应对气滞血型胸痹时临床上常用行气活血，通络止痛之法，方以柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。

通过本研究我们发现，在规范化使用口服治疗心绞痛西药基础上，联合中药方剂柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型心绞痛患者在改善其临床症状方面明显优于对照组，在改善血脂方面及血液流变学方面，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。方中柴胡、枳壳为行气类药物，具有疏肝理气之功，香附、陈皮配合柴胡及枳壳能够加强理气解郁，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花在方中起活血化瘀，川牛膝能通利血脉、祛瘀血及引血下行，桔梗作为使药能够开胸行气，佐以生地凉血清热，以防止化瘀伤阴血，甘草能够调和诸药，故诸药共用，共起行气活血，通络止痛之功。故该方能够改善气滞血瘀型胸痹患者胸闷胸痛症状。血府逐瘀汤在临床上运用较为广泛，目前也有学者对血府逐瘀汤治疗心绞痛进行了许多研究，如张艳丽[6]运用血府逐瘀汤治疗不稳定性心绞痛，结果发现其能够降低血浆内皮素、血管性血友病因子、血小板α-颗粒膜蛋白水平，具有抗血小板聚集、抗炎及抑制血栓形成的作用。另有研究表明血府逐瘀汤在对缺血再灌注损伤的家兔及大鼠的实验中显示血府逐瘀汤能够保护心肌细胞，抑制细胞凋亡，清除自由基，促进内皮祖细胞的归巢而修复血管内皮的作用[7-9]。另外，又有研究显示，在细胞研究层面，该方能够抑制心肌组织中成纤维细胞的增殖，具有改善心肌纤维化，逆转心肌纤维化的作用，上调成纤维细胞生长因子的表达，发挥促血管新生的作用[10-12]。柴胡疏肝散也是目前在临床上比较常用的方剂，在治疗许多疾病都起到非常好的效果，现代医学研究显示，该方具有抗炎及抗氧化的作用，能够缓解机体氧化应激带来的损伤[13-14]。该方与血府逐瘀汤合用可能起到防止氧化应激对心肌的损伤，能够保护心肌的作用。对本方中单药的有关研究显示，红花中的高浓度的羟基红花黄色素A 具有抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集[15]。桃仁及其提取物、川芎的主要成分阿魏酸及当归经过现代药理学研究，结果表明它们具有增加冠脉局部血流、抗血小板聚集、能够降低血黏度从而改善血液流变学及保护血管内皮细胞的作用[16-18]。另外，有研究也发现，赤芍及牛膝单药研究发现，其同样也具有抗血小板以及抗凝作用，也有不同程度的保护心肌的作用[19-21]。因此，不论是血府逐瘀汤复方还是单药在冠心病心绞痛的临床与实验中都有取得较好的效果。

综上所述，柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减能够改善气滞血瘀型心绞痛患者的临床症状，具有降脂及改善血液流变学的作用，值得在临床运用。目前没有针对柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减治疗冠心病心绞痛相关的分子生物学研究，因此我们也可以在今后的研究中，可以运用多学科交叉的方法，如运用动物病理学、分子生物学及细胞实验等的研究方法来进一步阐明该方的作用机制，为该方治疗心绞痛提供的药理学依据，丰富中医药在冠心病心绞痛治疗方法。