细节护理应用于中心静脉置管的血液透析患者对满意度及并发症的影响分析

何婷 杨灵芝 袁芳

（中南大学湘雅二医院肾内科血液净化中心 湖南 长沙 410000）

中心静脉置管为临床上广泛应用于血液透析、肿瘤化疗及中长期静脉输液患者症状缓解、生命抢救的主要途径之一，具有适应性强、对血管损伤小、留置时间长以及简单方便等优点，能够为患者立即建立一条有效畅通的血管通路[1-2]。又被称为透析患者的“生命线”，自20 世纪80 年代以来广泛应用于血液透析患者治疗中，取得了显著的临床治疗效果[3]。但许多研究指出[4-5]，中心静脉置管作为一项侵入性操作，在应用期间可因置管时间过长、使用不合理等因素，引发导管感染、脱落等多种并发症，严重影响透析效果，甚至给患者的生命健康造成威胁。因此在透析过程中实施有效的护理干预，减少导管相关并发症的发生，对保证血液透析治疗的顺利进行及促进患者的预后至关重要[6]。细节护理干预是指在保证护理安全前提下，以满足患者需求为关注重点，从细节着手，以提高护理服务质量并改善患者生活质量。本研究就对细节护理在中心静脉置管的血液透析患者护理中的应用效果及对并发症的影响进行探讨，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年9 月—2019 年10 月收治我院并经中心静脉置管血液透析患者60 例，按照入院时间先后分为前30 例入院患者为对照组，后30 例入院患者为观察组。纳入标准：①年龄28～81 岁，平均年龄（62.35±12.57）岁；②所有患者均经临床诊断及辅助检查确诊为终末期肾病，具备血液透析治疗适应征，并接受中心静脉置管；③患者血液透析时间＞6 个月，且透析次数为1 ～3 次/周，每次3.5 ～4.0h；④所有患者均具备正常的认知能力且意识清楚。排除标准：①同时合并严重肝脏疾病、慢性感染性消耗性疾病以及严重出血倾向患者；②患有严重精神障碍或治疗依从性低患者；③临床资料不全者。所有患者均签署知情同意书，并表示对研究内容理解。本研究已获得我院伦理委员会批准。两组患者的一般资料比较未见明显统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

所有患者入院后均予以完善相关检查，置入中心静脉导管行血液透析治疗，治疗期间对照组患者予以实施常规护理，包括健康教育、心理护理、用药饮食指导以及生命体征监测等护理干预。观察组患者在予以常规护理的基础上联合实施细节护理，具体如下：

（1）透析前细节护理：为患者建立个性化健康档案，档案内容包括患者姓名、性别、年龄及透析情况等，对患者具体情况进行评估，制定针对性的细节护理策略。透析前与患者及家属进行详细沟通，将中心静脉置管自我护理及血液透析的相关知识和注意事项向其讲解，并对首次接受透析治疗的患者进行心理疏导，热情耐心的对待患者，以获得患者及家属的支持。置管操作前对患者的血管情况、置管位置、以及皮肤状况等情况进行评估。每次透析前需仔细评估置管位置、置管处皮肤状态及导管使用时间等情况，若发现渗血、红肿及导管移位、脱落等情况立即通知值班医师并进行相应处理。透析前先为患者换药，以导管为中心上下6 ～8cm 的范围进行彻底消毒，将敷料改为无菌敷贴，以便于导管更好的固定。打开导管肝素帽后，检查导管有是否出现不畅或栓塞，用20mL 无菌注射器抽吸封管液，若注射器能在6s内抽满，即表明能够达到足够的血流量，抽吸畅顺。否则暂停操作，仔细查找抽吸不畅顺原因，若发生导管堵塞则行溶栓处理，若血液出现成块现象，则继续抽吸，直至凝块消失为止。切记不可增加压力进行冲洗，防止血管因血栓被推至血管中导致血管破裂。根据患者情况合理使用抗凝剂，首次肝素在上机后由静脉壶推入。护理人员用定期对病房进行通风换气，以保证病房空气清新，温度湿度适宜。每天对透析室进行消毒灭菌，减少陪护人员的出入次数没，区分院内清洁区和污染区；（2）透析中细节护理：透析中妥善固定患者的导管，帮助患者摆放合适体位，嘱咐患者切勿经常变化体位，避免出现透析过程中的血流量不充足情况。透析期间对患者的生命体征、置管情况、机器运转情况每间隔20min 巡视一次。若发现任何异常情况立即通知值班医师并采取紧急处理。透析过程中若需对患者的管道位置进行调整，必须先进行消毒再调整管道。透析期间嘱咐患者尽量不食用面包、饼干等容易产生碎屑等食物，避免发生感染。透析过程中护理人员需密切关注患者的情绪变化，及时与其进行交流，针对患者的需求尽量予以满足，护理过程应确保自身举止得体，语言温柔清晰；（3）透析后细节护理：透析结束后常规消毒动静脉接口，采用无菌生理盐水20mL 对导管管腔的残留血液进行脉冲式冲洗，按医嘱推入封管液进行封管。若患者发生感染，可在生理盐水中按医嘱加入抗生素缓慢推注，再进行正压封管，封管的夹子应尽量夹在导管根部位置。使用无菌生理盐水纱布先浸泡导管处5min，再使用无菌干纱布对导管螺纹口进行擦拭，以更完全对残留血痂进行清除。封管后将留置导管的保护方法及注意事项教导患者及家属，督促患者养成良好的卫生习惯，严格执行医嘱，不可浸湿敷料，不宜过多活动，应穿宽大的衣服，避免导管出现打折或脱出。一旦导管出现滑脱，指导其立即压迫局部止血并及时回院处理。指导患者进行适宜锻炼，提高身体抵抗力，为其选择强度适中的运动，避免发生因劳累过度而病情恶化情况，为患者提供院后饮食指导，保证患者饮食结构合理，营养摄入均衡。除此之外，多鼓励家属给与患者关心与陪伴，满足患者情感需求，提高患者治疗积极性。医护人应加强与患者的院后交流，准确了解病情恢复情况，及时为其调整用药治疗方案。

1.3 观察指标

干预后分别比较两组患者的护理满意度以及导管相关并发症发生情况。患者护理满意度评价：在患者出院时采用自制调查问卷对患者关于我院的护理工作质量满意程度进行评价。评价内容包括服务态度、工作效率及工作质量，满分为100 分，非常满意为≥90 分、基本满意为80 ～89 分、一般为60 ～70分、差为＜60 分。总满意率=[（非常满意+基本满意）/总人数]×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0 统计学软件对本研究中的资料进行统计学分析，两组间计量资料、计数资料间比较分别采用t检验、χ2检验进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者的护理满意度比较

干预后观察组的护理满意度（96.67%）显著高于对照组（73.33%）（χ2=4.706，P=0.030），见表2。

表2 两组患者的护理满意度[n（%）]

2.2 两组患者的导管相关并发症发生情况比较

透析治疗期间观察组中分别有3、2、1、1 例患者出现导管栓塞、感染、渗血以及断裂，导管相关并发症发生率为23.33%。对照组中分别有6、5、3、1 例患者出现导管感染、栓塞、渗血及断裂，导管相关并发症发生率为50.00%，显著高于对照组（χ2=4.593，P=0.032），见表3。

表3 两组患者的导管相关并发症发生情况比较[n（%）]

3.讨论

血液透析是目前临床上广泛使用且有效的终末期肾病患者生命的治疗方法，通过使用血液透析仪器代替肾脏完成渗透、弥散和超滤等工作，能够有效消除蓄积在体内的甲状旁腺激素、微球蛋白、血肌酐以及尿素氮等致病物质，缓解其对患者机体各器官造成的损害，显著改善患者预后[7-9]。而血液透析成功的前提条件为建立优良的血管通路，中心静脉置管为临床上常用的主要血管通路之一，具有操作简便、安全有效等优点，能够有效减少反复穿刺给患者造成的痛苦，保证透析治疗的顺利进行[10]。但许多研究指出[11-12]，中心静脉置管在应用同时因各种因素容易发生导管渗血、功能不良以及感染等导管相关并发症，严重影响患者的血液透析质量及静脉导管的使用寿命。尤其是导管感染，为中心静脉置管术后最严重的并发症，严重者可威胁患者的生命安全[13]。因此许多学者指出[14-15]，在应用中心静脉置管同时如何采取合理有效的护理手段对导管相关性并发症进行预防，为目前临床上亟需解决的问题。

随着当代医学模式的改变，人们对优质的医疗和护理服务的要求也不断提高，护理管理模式也在不断的发展，越来越多的优质护理理念被应用于临床护理工作中[16]。细节化护理是近年来临床上常用的护理模式，是一种规范、科学的解决问题方法，其优势为更注重细节，尽量满足患者治疗期间对临床服务的需求。通过关注可能影响患者病情发展及心理情绪的不良因素，给与相应的护理策略，从而使管理工作更具严谨性和精细化，让患者切实感受到护理人员的关心。近年来被广泛应用于多种疾病的临床治疗中，有效的改进护理质量，取得显著的护理效果[17-18]。

本研究将细节护理应用于中心静脉置管血液透析的终末期肾病患者中，通过在透析治疗前、中、后三个环节针对可能导致发生导管相关并发症以及影响患者心理情绪的大小因素实施护理干预，避免了传统常规护理干预模式仅关注患者治疗效果，而对许多细节问题予以忽略的缺点。本研究中，首先为患者建立健康档案，记录患者详细基本信息及临床信息，为患者制定个性化护理策略，同时与患者进行详细交流，给与心理干预及健康指导，能够有效规避因不良情绪而影响患者的治疗效果及生活质量。整个透析治疗期间尤其密切关注患者的情绪变化，获取患者的需求，并予以满足，体现了护理工作的人性化原则，并且有利于提高患者的治疗配合度。此外密切关注中心静脉导管的状态，每20min 进行巡视一次，重点巡视导管留置时间、留置皮肤状态以及导管是否通畅等各细节问题。整个透析治疗期间均全程严格进行无菌操作，从各个细节减少导管感染事件发生。本研究透析结束后采用生理盐水对导管进行冲管后再行肝素封管，许多研究指出[19-20]，该操作能够减少导管内的残留血液，从而减少了可供细菌生长、繁殖的基质，进而避免导管发生感染以及血栓形成。通过在血液透析的日常工作中的各操作细节均进行科学管理，有效的提高护理质量，并使患者感受到护理工作者的专业和耐心，提高其护理满意度。最后加强对患者院后的健康指导，为患者制定针对性的、长期的饮食指导和运动指导，能够有效促进患者康复，提高生活质量。本研究结果显示，采用细节护理的观察组患者在干预后的护理满意度显著高于仅仅采取常规护理的对照组（P＜0.05），且导管相关并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），说明了细节护理能够有效减少中心静脉置管血液透析患者的导管相关并发症发生率，具有重要的应用价值。

综上所述，采用细节护理对经中心静脉置管血液透析患者进行护理干预，能够有效减少导管感染、血栓等相关并发症的发生事件，提高透析质量及患者满意度，取得较好的护理效果，值得临床应用。