冠心宁联合小剂量氯吡格雷治疗高出血风险不稳定性心绞痛患者的疗效观察

丁品 栾霞（通讯作者）

（山东省青岛疗养院 山东 青岛 266071）

不稳定性心绞痛是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成，不完全阻塞冠脉血管腔为病理基础的心肌缺血性病变，是冠心病病程中的严重事件[1]，近年来发病率和死亡率也在加速升高，第一年死亡风险最高，占5 年总死亡率的50%以上[2]，斑块破裂是不稳定性心绞痛发作的中心环节，其中斑块包括以血小板为主的白色血栓，因此对于不稳定性心绞痛患者尽早规范性药物治疗非常关键，尤其抗血小板聚集治疗，临床常见药物阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、替格瑞洛等，但部分患者中出现药物过敏或者高出血风险，常见有紫癜、血性或柏油样便，一旦停用药物或减量应用会增加心肌梗死、脑血管卒中风险，因此我们临床采用中西医结合方式，应用冠心宁联合小剂量氯吡格雷抗血小板聚集治疗，取得了满意的结果。

表1 治疗前后血凝常规比较（±s）

表1 治疗前后血凝常规比较（±s）

指标 PT（s） APTT（s） FIB（g/L） TT（s）治疗前 11.8±0.8 28.6±2.4 3.6±0.9 12.8±3.2治疗后 13.6±1.2 32.8±3.6 3.4±0.5 14.0±3.6 t 值 2.212 2.589 0.897 3.011 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 治疗前后血生化指标比较（±s）

表2 治疗前后血生化指标比较（±s）

指标 TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） ALT（mmol/L） AST（u/L） BUN（u/L） Cr（μmol/L）治疗前 5.2±1.1 1.5±0.3 4.12±1.22 17.56±9.66 12.36±7.85 3.66±2.01 52±11治疗后 4.3±1.0 1.2±0.1 2.65±1.09 16.82±9.33 13.05±6.94 4.22±1.96 49±12 t 值 2.722 1.974 2.966 0.951 1.438 1.762 0.776 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年8 月—2019 年11 月冠心病不稳定性心绞痛患者46 例，其中男24 例，女22 例；年龄 48 ～79 岁，平均（65.75±4.28）岁；病程6 ～18 个月，平均（12.78±3.21）个月。

1.2 诊断标准

CHD 诊断参照《不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[3]和加拿大心脏病学会的劳力性心绞痛分级标准（CCSC）（Ⅰ～Ⅳ）。中医辨证分性标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]。

1.3 纳入标准

①符合CHD 诊断标准；②中医辨证为心血瘀阻证者；③病史≥ 3 个月，近1 月内反复发作；④患者知情同意，自愿受试。

1.4 排除标准

急性心肌梗死、恶性心律失常患者；严重心力衰竭，合并肝、肾多脏器功能衰竭者；恶性肿瘤、感染、血液病、精神病等病患；年龄不符者；妊娠或哺乳期妇女；受试药物过敏者；未遵医嘱者。

1.5 治疗方法

吸氧、低盐、低脂饮食，硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、ACEI 类及他汀类药物等规范药物治疗，采用冠心宁片每次4 片，每日3次；同时服用氯吡格雷50mg，每日1次。治疗12周后观察疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 痊愈：临床症状消失，无心绞痛发作，心电图缺血改变的波形消失；显效：临床症状基本消失，心绞痛发作频率、持续时间减少80%，心电图缺血改变 的波形基本消失；有效：临床症状改善，心绞痛发作频率、持续时间减少50%～80%；无效：未达到上述标准或出现恶化。

1.6.2 实验室检查指标 两组血、尿常规检查、血生化检查、凝血四项等。

1.7 统计学方法

采用SPSS17.0 统计软件进行统计学分析，所有计数资料以百分率表示，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗前后临床疗效比较

经治疗后症状、心电图均得到改善，其中痊愈8 例，显效22 例，有效12 例，无效4 例，总有效率91.30%。

2.2 实验室结果比较：

2.2.1 血小板聚集率（PagT）比较 治疗前PagT：（49.16±8.22），治疗后PagT：（28.76±7.43），降低程度有统计学意义（t=4.382，P＜0.05）。

2.2.2 红细胞压积（Hct）比较 治疗前：（44.12±3.22），治疗后：（41.76±3.01），降低程度有显著性差异（t值=2.779，P＜0.05）。

2.2.3 治疗前后血凝常规比较 治疗后凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）时间均有延长（P＜0.05），纤维蛋白原（FIB）有降低，但无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2.4生化指标情况：治疗后总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）均有降低（P ＜0.05），谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）无异常，见表2。

2.3 不良事件

1 例出现胃肠道不适，1 例出现一过性转氨酶升高，经治疗后正常，未出现与药物有关的肝肾功能异常。

3.讨论

不稳定性心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种，若不采取合理有效的干预措施，可进展为急性心肌梗死，十分凶险[5]，抑制血小板聚集是关键所在。目前，临床使用抗血小板药物阿司匹林进行治疗比较常见，但单独使用效果不够理想，且复发率较高[6]，更多学者推荐应用氯吡格雷，其总体治疗效果要优于阿司匹林，具有较高的安全性[7]，但氯吡格雷抗血小板作用呈剂量依赖性，在联合应用中的剂量选择尚存争议。无论阿司匹林还是氯吡格雷作用特点为单靶点、不良反应时有发生，如过敏、胃肠道反应、凝血障碍等[8]，因此，寻找多靶点、疗效显著且安全性高的抗血栓药物尤为重要。在临床上对于高出血风险的冠心病患者，如果抗血小板治疗药物减量甚至停用，血栓风险明显增加，而冠心宁片具有血小板聚集的作用，我们从临床思路上采用中西医结合方式，即冠心宁联合小剂量氯吡格雷抗血小板聚集治疗，探讨用药的有效性、合理性与安全性。

本次观察结果表明，冠心宁片联合小剂量氯吡格雷治疗，血小板聚集率明显下降，PT、TT、APTT 时间明显延长，其总体疗效与常规剂量氯吡格雷抗血小板凝集治疗无明显差异，且无1例出血事件发生，治疗后患者心绞痛症状、心电图均有明显改善。心绞痛属中医学“胸痹”“心痛”范畴，冠心宁片由丹参、川芎组成，用于治疗冠心病、心绞痛（胸痹心痛），现代药理学研究表明，冠心宁片能通过抑制炎症反应和抗氧化，改善心脏自主神经的调控功能，通过抑制心肌酶的释放而保护心肌损伤[9]，也有试验表明冠心宁片能降低血液黏度以及改善血管内皮功能，具有抗血栓、抗血小板聚集的作用，且其抗血栓机制存在多靶点效应；冠心宁片具有抗心肌缺血和提高机体清除自由基的能力，对改善心脏功能和血液循环有一定的作用[10-11]。

综上所述，冠心宁片联合常规西药治疗不稳定性心绞痛不仅能能有效改善患者缺血症状, 减少心绞痛发作，提高活动耐量，还兼有抗血小板凝集，增强抗凝效果且出血风险降低，比单纯使用西药常规治疗更有临床意义，但仍需大量病例数目及多种研究方式加以证实。