自体血回输用于全髋关节置换术的输血量及成本分析

刘莉 王波 赵瑞雪 黄桂华（通讯作者）

（1 成都市中西医结合医院麻醉科 四川 成都 610041）

（2 遵义市第一人民医院麻醉科 贵州 遵义 563002）

全髋关节人工假体置换术（THA）是治疗股骨颈骨折及股骨头坏死的主要手术方案之一，对于恢复患者术后髋关节功能，改善其生活质量具有重要作用[1]。值得注意的是，THA 常常伴随有大量的术中失血，目前主要通过术中自体血回输或输注异体血加以缓解。尽管目前通过严格的筛选检查已相应降低了输血引起肝炎、艾滋病等传染性疾病的风险，但又出现输血导致传染性疾病传播的危险[2]。与异体血输注相比，自体血输注具有诸多明显的优点。研究显示，自体血输注能够减少全膝或全髋关节手术患者术后并发症的发生及住院时间，有效的改善患者的预后[3]。此外，自体血输注还能够避免输血相关感染、过敏的发生，并一定程度上缓解血源紧张的局面[4]。然而与简单易行的异体血输注相比，相对昂贵的自体血回收耗材、仪器的使用，是否会增加THA 患者住院期间的费用，尚不明确。针对于此，本研究对比分析了THA 采用自体血回输及异体血输注的医疗费用，并进一步探讨了围术期节约用血效果及患者医疗花费成本效益。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2018 年12 月遵义市第一人民医院行全髋关节置换术的患者120 例。纳入标准：年龄45 ～75 岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①严重肺、肝、肾疾病者；②结核、恶性肿瘤，败血症，手术区污染；③急慢性感染性疾病者；④严重血液系统疾病者；⑤术前有输血史者。剔除标准：手术出血较少（≤600ml），术中未进行自体血回收或异体血输注者[5]。将患者按随机数字表法分为自体血回输组和异体血输注组，经过剔除后，自体血回输组实际入组37 例，异体血输注组实际入组35 例。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组患者性别、年龄、手术原因、身高体重指数（BMI）及术前红细胞压积（Hct）差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 麻醉方法

两组患者入室后常规持续监测血压、心率和血氧饱和度。麻醉诱导：咪唑安定0.02～0.05mg/kg、依托咪酯0.02～0.03mg/kg、舒芬太尼0.3 ～0.5μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 ～0.2mg/kg。气管插管后潮气量为8 ～10ml/kg，呼吸频率为10 ～12次/min，吸呼比为1:1.5 ～1:2.0。麻醉维持：予瑞芬太尼0.2～0.3μg/kg/min、丙泊酚25 ～50ug/kg/min 静脉输注复合吸入七氟烷1 ～3%，必要时间断推注舒芬太尼及顺式阿曲库铵维持麻醉深度。手术结束前3 ～5min 停止输注麻醉药物。麻醉后右颈内静脉穿刺置管输液并监测中心静脉压（CVP）及行桡动脉穿刺监测有创动脉血压（ABP）。根据术前禁食禁饮的情况、麻醉诱导引起的血管扩张及术中CVP 的变化，调节输注林格氏液和羟乙基淀粉及给予血管活性药物，使CVP 维持在8 ～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），ABP 波动范围控制在±20 ～30%范围内。

表1 两组患者术前一般资料的比较（n，±s）

表1 两组患者术前一般资料的比较（n，±s）

注：两组各项指标比较，P ＞0.05。

组别 例数 性别（男/女） 年龄（岁） 关节炎/骨折/股骨头坏死 BMI（kg/m2） Hct（%）自体血回输组 37 23/14 63.27±7.48 7/19/11 24.67±2.46 31.53±3.57异体血输注组 35 24/11 66.33±7.65 6/15/14 24.87±2.21 32.21±4.11

表2 两组患者术中失血量和术中术后输血平均费用情况比较（±s）

表2 两组患者术中失血量和术中术后输血平均费用情况比较（±s）

自体血回收量（ml）组别 例数 术中失血量（ml）术中输血率（%）术中输血量（ml）术后输血率（%）术后输血量（ml）手术时间（min）术后1h Hct（%）平均费用（元）自体血回输组 37 767.37±92.21 598.74±62.73 8.11* 233.33±57.74* 10.81 225.00±50.00 123.56±15.73 29.37±2.57 1397.3异体血输注组 35 759.75±88.38 0 100.00 617.14±56.81 8.57 266.67±57.74 130.76±11.49 28.91±2.68 2890.4 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.3 自体血回收输注方法

使用国产自体3000P 型自体血回收机，经吸引器将手术区域出血吸入到储血罐内。肝素钠25000IU 加入500ml 生理盐水中制成抗凝液，手术开始时先吸入100ml 抗凝液在储血罐内。抗凝液与回收血量以1:5 比例混合回收。回收血经过滤后用生理盐水清洗、净化，并将经过处理所得的浓缩红细胞于手术中或手术后1h 内回输给患者。

1.4 异体血输注

各组在术中及术后，根据术中出血总量及术后需要[红细胞压积（Hct）＜25%]给予相应量的异体库存血[6]。异体血输注时每次最少1U（200 ml）。

1.5 观察指标

记录各组患者术中出血量、术中自体血回输量或/和异体血输注量、术后异体血输注量、手术时间、术后1 小时Hct、自体血回收成本、异体血输注成本，不良反应（如：溶血、发热等）。

1.6 统计学分析

采用SPSS18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，两组均数间比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者术中失血量及术中术后输血情况比较

两组患者术中失血量、手术时间、术后输血率、术后输血量及术后1h Hct 差异无统计学意义（P均＞0.05）。与异体血输注组相比，自体血回输组术中输血率极低且这些患者的输血量较少（P均＜0.01）。见表2。

2.2 成本效益分析

成本效益分析指使用自体血回输的各种费用总和与其使用所带来的效益（包括所收集的自体血量及自体输血的益处）的比较。参照遵义市第一人民医院2018 年各类收费标准，计算患者自体血回输或/和异体血输注费用。自体血回收收费包括：自体血回收及仪器使用费：450 元/次、一次性耗材：650 元/每套、生理盐水：5.2 元/500ml、肝素：6.4 元/支。异体血输注收费包括：输血前检查费：136 元、交叉配血收费：324.4元/次及异体血：810 元/U。输血前检查是每位患者手术前的必查项目，结合术中出血量、自体血回收时每次使用生理盐水约5 瓶及肝素1 支，根据上述费用列表，自体血回输的费用为136+450+650+5.2×5+6.4=1294.4 元。此外，术中自体血回输组有3 位患者接受了共计3.5 单位的红细胞悬液，总费用为324.4×3+810×3.5=3808.2 元。综上计算，自体血输注组术中平均花费约为1294.4+3808.2/37=1397.3 元。本研究中，异体血输注组患者至少输注了3 个单位的红细胞悬液，其输血费用至少为136+324.4+810×3=2890.4 元。根据Huber 等[7]对自体血回收技术的成本与效益公式：[使用自体血回收技术的各种成本总和/（异体血输注费用总和+治疗异体输血并发症的费用及与此相关各项量化指标）=1]仅需异体血输注大于1U 即可。两组患者术后输血率及输血量均无明显差异，且均未见明显不良反应，因此自体血输注成本明显低于异体血输注。

3.讨论

THA 是一种较为复杂的手术，出血量根据患者的状况常常存在较大的差异，因此其术中及术后均可能需要进行血液输注。随着老龄化人口的增加，需要进行此类手术的患者也日益增多。然而目前可利用的异体血资源并未明显增多，且呈现出日趋紧张的趋势。不仅如此，异体血输注常可诱发发热、皮疹、溶血反应等不良反应，增加骨科手术后感染的发生、伤口愈合的延迟、提高病死率及住院的天数[8-9]。与之相对，术中自体血回输技术不仅能够减少手术患者术中对于异体血的需求且可以避免异体血输注可能存在的相关并发症[10]。即使是稀有血型患者，在紧急情况下也能在短时间内迅速有效的获得血源，为抢救赢得了宝贵时间。此外，相关的研究也表明，与异体血输注相比，自体血回输具有更好的携氧能力且不良反应少，安全性高[11-12]。遗憾的是，近期的研究发现，做为中国医疗技术最为发达的地区之一——上海市每年用血量高达72 吨，但其中自体输血量仅占输血总量的1%，与世界发达国家自体输血量平均占比20%～40% 的水平相去甚远[13]。因此，国内对于自体血回输技术的推广应用仍然任重道远。

值得注意的是，既往国内外部分研究显示，与异体血输注相比，自体血输注的费用可能更高。Muñoz 等[14]发现，当进行TKA 的患者术前血红蛋白的浓度大于15g/dl 时，与异体血输注相比，自体血回输的成本效益较差。早期来自北京协和医院的研究则显示，术中自体血回输只能使27.7%的患者达到成本效益平衡，且当患者出血量小于1000ml 时，术中采用自体血回输技术均无法实现成本效益平衡。一项来自广州的研究也发现，当患者术中出血量小于1000ml 时，术中进行自体血回收的患者约15.2%成本花费仍高于效益[15]。这些研究的结果与本研究结果存在着较大的差异，推测可能与自体血回收技术收费及异体血输注成本的不同有关。在国内的两项研究中，自体血回收技术的成本约为1700 ～2000 元，而3 个单位异体血的输注成本最低可不超过1000 元，而本研究结果则显示异体血输注超过1个单位时，自体血输注即可表现出明显的成本效益优势。因此早期过高的自体血回输成本及过低的输血成本是造成结果差异的主要原因。

随着技术的进展及医疗耗材集中化采购的到来，目前国产相关自体血回输设备以堪大用，不良反应较少且相关耗材价格相较进口产品明显更低。黄倩等[16]研究显示，国产京精3000P型和Cell Saver 5+型自体血回收机在血液回收的质量以及处理血液的效果方面效能相似。与之相对，伴随社会经济和医疗技术的发展，异体血输注的质量要求及成本也在大幅度上升[17]。随着对输血反应、疾病传播及免疫调节等方面认识的不断提高，提高血源安全性保障措施的实施成本及异体血输注相关并发症治疗的费用也在不断增加。如筛查艾滋病及肝炎等病毒可使每单位血的成本约增加90 元[18]。而如果将输血并发症风险计入输血成本中，则使异体血的成本将更高。宁波市中心血站的一项研究显示，输血相关乙肝病毒感染的治疗成本可达23643.1元[19]。因此异体血输注其实上是一种非常昂贵的医疗措施。尽管本研究中并未发现明显的异体血输注相关的并发症，这可能与本研究所纳入的样本相对较小有关。来自广州南方医院的研究显示，按输血人次计算，该院2014 年1 月—2016 年5 月期间的红细胞输注不良反应率达到了28.97%[20]。因此，针对我国乙肝发病率较高、艾滋病发病率逐年上升的现状，从长远的健康影响和总体的经济角度考虑，自体输血都是值得推广和应用的。

综上所述，自体血回输不仅能够减少患者的直接医疗费用，也能够通过减少输血相关疾病的传播，从而实现降低患者可能产生的间接医疗费用的作用，费效比较高，应大力提倡。