mPCNL与RPLU治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效及安全性的Meta分析

呼廷辉 王颖 蔡涛 崔曙 邬韬

摘要：目的  系統评价微创经皮肾镜碎石术（mPCNL）与经腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术（RPLU）治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效及安全性。方法  计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM数据库、WangFang数据库、CNKI数据库和维普数据库，搜集mPCNL与RPLU治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效及安全性的随机对照试验（RCT），检索时间为建库至2019年10月。由2名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后，采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。结果  共纳入9篇RCT，包括2篇英文及7篇中文RCT，共纳入1192例患者。Meta分析显示：RPLU术后3 d结石清除率（RR=0.97，95%CI：0.94～1.00）、术中失血量（MD=39.32，95%CI：5.57～73.08）、术后发热率（RR=2.24，95%CI：1.14～4.41）及术后出血发生率（RR=5.63，95%CI：1.36～23.24）均优于mPCNL，差异有统计学意义（P<0.05）;mPCNL与RPLU在手术时间（MD=-5.74，95%CI：-16.90～5.42）、术后继发性输尿管狭窄率（RR=2.76，95%CI：0.69～11.06）方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  与mPCNL比较，RPLU为治疗输尿管上段嵌顿结石的一种相对安全、有效的术式，可作为治疗输尿管上段嵌顿结石的优选术式。

关键词：输尿管结石;微创经皮肾镜碎石术;经腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术

中图分类号：R693+.4                              文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.017

文章编号：1006-1959（2020）20-0060-06

Meta-analysis of the Efficacy and Safety of mPCNL and RPLU in the Treatment

of Upper Ureteral Incarcerated Calculi

HU Ting-hui1，WANG Ying2，CAI Tao1，CUI Shu1，WU Tao1

（1.Department of Urology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong637000，Sichuan，China;

2.the First People's Hospital of Yibin City，Yibin644000，Sichuan，China）

Abstract：Objective  To systematically evaluate the efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （mPCNL） and retroperitoneal laparoscopic ureterectomy （RPLU） in the treatment of upper ureteral incarcerated calculi.Methods  Computer searched PubMed， EMbase， The Cochrane Library， CBM database， WangFang database， CNKI database and Weipu database， and collected randomized controlled trials （RCT） on the efficacy and safety of mPCNL and RPLU in the treatment of upper ureteral incarcerated calculi. The search time was from the establishment of the database to October 2019. After two researchers independently screened the literature， extracted data and evaluated the risk of bias in the included studies， the Review Manager 5.3 software was used for Meta analysis.Results  A total of 9 RCTs were included， including 2 English and 7 Chinese RCTs， and a total of 1192 patients were enrolled. Meta-analysis shows： 3 d stone clearance rate after RPLU（RR=0.97， 95%CI： 0.94～1.00）， intraoperative blood loss （MD=39.32， 95%CI： 5.57～73.08）， postoperative fever rate （RR=2.24， 95%CI： 1.14～4.41） and the incidence of postoperative bleeding （RR=5.63， 95%CI： 1.36～23.24） was better than mPCNL， the difference was statistically significant （P<0.05）; mPCNL and RPLU were in operation time （MD=-5.74， 95%CI： -16.90～5.42） and the rate of postoperative secondary ureteral stenosis （RR=2.76， 95%CI： 0.69-11.06）， the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion  Compared with mPCNL， RPLU was a relatively safe and effective procedure for the treatment of upper ureteral incarcerated calculi， and it could be used as the optimal procedure for upper ureteral incarcerated calculi.

Key words：Ureteral stones;Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;Retroperitoneal laparoscopic ureterectomy

泌尿系结石发病率目前呈逐年上升趋势，目前已成为泌尿外科最常见疾病之一[1]，且由于输尿管三处生理性狭窄的存在导致大负荷结石易于此处嵌顿，若处理不及时、不恰当可导致尿路感染、输尿管息肉形成、肾积水、肾功能受损等并发症[2，3]。目前针对输尿管上段嵌顿结石常使用体外冲击波碎石术（EWSL）、经尿道输尿管镜碎石术（URL）、经皮肾镜碎石术（PCNL）、微创经皮肾镜碎石术（mPCNL）、腹腔镜下输尿管切开取石术（LU）、经腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术（RPLU）等手术方式，各治疗方案的疗效及安全性也不尽相同，其中mPCNL以及RPLU两种术式近年来其因其高结石清除率、低创伤率而得到普遍应用[4，5]。虽然国内外学者对两术式在治疗输尿管上段嵌顿结石的选择上已进行多项临床研究，但其结论尚存在争议，故本研究就两种术式对治疗输尿管上段嵌顿性结石的有效性及安全性作一Meta分析，以期为临床医师的治疗决策提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源  计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库（CBM）、WangFang数据库和CNKI数据库，搜集mPCNL与经RPLU治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效及安全性的RCT，检索时限为建库至2020年1月。检索词包括：输尿管结石、微创经皮肾镜碎石术、经腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术等及其相对应英文检索词。同时对已纳入文献的参考文献进行人工筛查，以期面检索并纳入符合标准的文献。

1.2纳入及排除标准  本文涉及的方法学均依据PRISMA[6]完成。

1.2.1纳入标准  ①研究类型为随机对照试验，无论其是否进行盲法或分配隐藏;②研究对象为临床确诊的单侧输尿管上段嵌顿性结石患者，其经影像学检查明确单侧输尿管结石停留于第4腰椎横突以上同一位置时间≥1个月，合并患侧肾中度及中度以上积水[2，7，8];③干预措施为试验组采用RPLU治疗，对照组采用mPCNL治疗;④结局指标包括术后3 d结石清除率、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率（术后发热、术后出血、术后继发性输尿管狭窄）。

1.2.2排除标准  文献涉及以下患者的：①患侧输尿管存在既往手术治疗史;②同时合并急性泌尿系感染、肾功能异常、患侧输尿管狭窄或解剖异常、孤立肾;③患侧同时存在肾结石且需同时行输尿管结石与肾结石手术治疗;④高血压、心脏病、凝血功能障碍等无法耐受、进行手术治疗;⑤孕妇。同时排除重复发表的文献和语言类别非中英文的文献。

1.3文献筛选与资料提取  由2名研究者根据预先制定的纳入及排除标准独立筛选文献、提取资料。文献筛选时首先阅读题目，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。在筛选文献及提取数据过程中若存在分歧，则通过讨论或邀请第三位研究者协商解决。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息：研究题目及其第一作者;②样本量、性别、年龄、结石直径、结石嵌顿时间等研究对象的基线特征;③偏倚风险评价的关键要素;④所需结局指标及其结果测量数据。

1.4偏倚风险评估  由2位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具。

1.5统计学分析  采用Review Manager 5.3软件进行统计分析。连续性资料采用均数差（MD）及其95%可信区间（95%CI）表示;二分类资料采用相对危险度（RR）及其95%CI表示。纳入研究结果间的异质性采用？字2检验分析，同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究之间异质性较低（P≥0.10，I2≤50%），采用固定效应模型（FEM）分析;若各研究之间异质性较高（P<0.01，I2>50%），重新核对数据，排除人为原因产生的异质性，然后使用亚组分析和敏感性分析寻找异质性产生的原因，尽可能的去除异质性;若各研究结果间存在统计学异质性而无临床异质性，则使用随机效应模型（REM）分析数据。

2结果

2.1 文獻筛选结果  初检共获得相关文献844篇，经逐层筛选，最终纳入9个RCT[8-16]，7篇中文文献[9-13，15，16]，2篇英文文献[8，14]，共包括1192例患者，其中接受mPCNL治疗609例，接受RPLU治疗583例。文献筛选流程见图1，纳入文献偏倚风险评价见图2，纳入文献的基本信息及基线特征见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1术后3 d结石清除率比较  共8篇文献[8-14，16]报告了术后3 d结石清除率，包括1059例患者。8篇文献存在异质性（I2=54%，P=0.03），进行敏感性分析，剔除1篇文献[13]后，共737例患者，7篇文献无异质性（I2=0%，P=0.92），采用固定效应模型进行分析，结果显示，RPLU术后3 d结石清除率高于mPCNL术，差异有统计学意义（RR=0.97，95%CI：0.94～1.00，P=0.03），见图3。

2.2.2手术时间比较  共9篇文献[8-16]对手术时间进行了比较，包括1173例患者。9篇文献存在异质性（I2=97%，P<0.00001），敏感性分析不能消除异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示，两术式手术时间比较，差异无统计学意义（MD=-5.74，95%CI：-16.90～5.42），P=0.31），见图4。

2.2.3术中出血量比较  共4篇文献[9，13，15，16]对术中出血量进行了比较，包括616例患者。4篇文献存在质性（I2=100%，P<0.00001），敏感性分析不能消除异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示，mPCNL术失血量多于RPLU术，差异有统计学意义（MD=39.32，95%CI：5.57～73.08，P=0.02），见图4。

2.2.4术后并发症发生率比较  分别有6篇[8-10， 12-14]、4篇[9， 13-15]、7篇文献[8-10，12，14-16]对两术式的术后发热率、术后出血率、术后继发性输尿管狭窄率进行了比较，3个术后并发症指标涉及的文獻均无异质性[（I2=19%，P=0.29）、（I2=0%，P=0.77）、（I2=0%，P=1.00）]，采用固定效应模型进行分析，结果显示，mPCNL术后发热率、出血率均高于RPLU术[RR=2.24，95%CI：1.14～4.41;RR=5.63，95%CI：1.36～23.24]，差异有统计学意义（P<0.05）;而两术式术后继发性输尿管狭窄发生率比较，差异无统计学意义（RR=2.76，95%CI：0.69～11.06，P=0.15），见图5。

3讨论

在各种治疗方式中，URL治疗输尿管上段嵌顿结石存在由输尿管扭曲、狭窄所致的进镜困难[19]，以及在碎石过程中出现结石上移至肾盂，增加手术难度及增加二次手术几率的问题[19]。mPCNL自被应用以来，不断在PCNL基础上进行革新、改进，已成为治疗成功率及结石取净率更高、出血及肾损伤等严重并发症率更低[21]的治疗方式。相对于LU，RPLU具有对腹腔脏器影响小、术中术后肠道相关合并症风险低、适用于腹腔既往手术史或腹腔感染致腹腔粘连严重无法行LU等优点[22]。mPCNL以及RPLU均有结石清除率高、术后并发症相对较低的优点[23]，故本研究对此两种术式进行Meta分析以对两术式在输尿管上段嵌顿结石的治疗进行比较。

结石清除率是评价碎石取石手术疗效的一项重要参数。相比于URL需逆行进入输尿管达结石处、部分结石碎片需经术后尿液冲刷自行排出体外，增加结石再次于输尿管中嵌顿的概率[24-26]，RPLU可在暴露出输尿管后直接钳夹结石嵌顿上方的输尿管，防止术中结石进入肾盂[23]，同时切开输尿管取出结石。本研究结果表明，RPLU术后3 d结石清除率优于mPCNL。本研究纳入文献中两术式手术时间长短各不相同，经综合分析后表明两术式手术时间无统计学差异，但各研究间异质性较高，且进行敏感性分析尚无法消除异质性，考虑手术时间与手术人员个人技术及经验密切相关。尽管已有研究表明mPCNL较标准PCNL出血量明显减少[29]，但mPCNL仍为一种可破坏肾单位、损伤肾功能手术方式，本研究所纳入文献中4篇亦对术中出血量进行了分析，结果显示RPLU术式术中出血量少于mPCNL。术后并发症方面，本研究显示RPLU在术后发热率、术后出血率发面均较mPCNL低，而在术后继发性输尿管狭窄率两术式间比较，差异无统计学意义（P>0.05），因此可认为相对于mPCNL，RPLU术式具备更高的安全性。本研究也存在一定的局限性：①尽管纳入研究为RCT，但其中大部分为中文文献，且英文文献亦为国内学者发表，存在一定程度的偏倚;②纳入研究数量偏少，且部分研究方法的具体随机方法、盲法以及分配隐藏等报道不明确，可能导致其他偏倚产生。

综上所述，相对于mPCNL，RPLU为治疗输尿管上段嵌顿结石的一种相对安全、有效的术式，但对术者的技术以及个人经验要求高。患者及临床医生若同时具备行RPLU条件，可优先选择此术式治疗输尿管上段嵌顿结石。

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收稿日期：2020-07-01;修回日期：2020-07-09

编辑/成森