造血干细胞移植的手术编码探讨及案例分析

肖莉 宋萍

摘要：造血干细胞移植是目前治疗恶性血液病、骨髓衰竭性疾病、部分先天性及代谢性疾病的有效乃至根治的唯一方法。本文参考国际疾病分类ICD-9-CM-3分类原则，结合造血干细胞移植的临床知识及实际案例，探讨造血干细胞移植术的编码思路及查找方法，旨在分析不同分类的造血干细胞移植术编码原则，从而实现精准编码。

关键词：造血干细胞移植;ICD-9-CM-3;手术编码

中图分类号：R197                                  文献标识码：B                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.001

文章编号：1006-1959（2020）20-0001-03

Discussion and Case Analysis of Surgical Coding for Hematopoietic Stem Cell Transplantation

XIAO Li，SONG Ping

（Department of Medical Record Statistics，Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

Abstract：Hematopoietic stem cell transplantation is currently the only effective and even radical cure for malignant hematological diseases， bone marrow failure diseases， some congenital and metabolic diseases. This article refers to the ICD-9-CM-3 classification principles of the International Classification of Diseases， combined with clinical knowledge and actual cases of hematopoietic stem cell transplantation， to discuss the coding ideas and search methods of hematopoietic stem cell transplantation， aiming to analyze the coding principles of different classifications of hematopoietic stem cell transplantation，so as to achieve precise coding.

Key words：Hematopoietic stem cell transplantation;ICD-9-CM-3;Surgical code

造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation）是患者进行放疗、化疗及免疫抑制预处理，清除异常造血与免疫系统后，将供者或自身造血干细胞经血管输注到患者体内，使之重建正常造血和免疫系统的一种治疗方法，目前主要用于恶性血液病、骨髓衰竭性疾病、部分先天性及代谢性疾病。在ICD分类中，造血干细胞移植的编码需要区分供体来源、干细胞来源、是否伴有净化、是否伴体外去除T-细胞，并编码供体与受体的亲缘关系，而临床医师书写手术名称时通常提到的是更新的手术名称或只提到移植的部分特征，编码员若缺乏对造血干细胞移植方式的了解，常常会分类至不准确的编码。本文结合相关临床知识、编码规则，从实际案例出发，对造血干细胞移植的编码进行总结，分析如下。

1造血干细胞移植的临床分类

分类依据的多样导致造血干细胞移植存在多种临床分类。按照供者类型分为自体移植、同卵双生间的同基因移植和同种异基因移植;后者又分为有血缘供者移植和非血缘供者移植;根据造血干细胞来源分为脐血移植、骨髓移植和外周血干细胞移植;根据移植前预处理强度分为清髓性预处理的移植、非清髓性预处理的移植和减低预处理剂量的移植;按照供受体之间的人类白细胞抗原（HLA）匹配的程度又可分为HLA全相合、部分相合或单体型相合移植;根据是否对移植物做体外净化分为非去除T细胞移植、去除T细胞移植或纯化CD34+细胞移植等。

2与造血干细胞移植手术编码有关的临床概念

2.1骨髓净化  骨髓净化是指自体造血干细胞移植中，对白血病或实体肿瘤伴有骨髓侵犯的患者，在病情缓解时采集骨髓或外周血干细胞，为避免回输的自体骨髓/外周血造血干中含有残留的微量白血病细胞，在回输前通过体外清除这些残留肿瘤细胞的过程。近年来骨髓净化的方法包括：反义核苷酸净化法、高温净化法、免疫净化法、细胞因子净化法、药物净化法、光动力学净化法等。从理论上讲，净化比不净化好。但实际上，肿瘤临床复发与诸多因素有关，尤其是与移植前病人化疗后病情缓解的质量如何有关。同时，这些净化方法对骨髓的净化效果还不十分理想，残留的极微量白血病細胞仍可导致移植后复发。

2.2体外去除（净化）T细胞  体外去除（净化）T-细胞是指在异体骨髓或外周血造血干细胞移植中，为减轻供受者之间HLA不合导致移植物抗宿主病，通过体外去除T/B细胞以克服移植物抗宿主病，从而跨越HLA不合免疫屏障的移植模式[1]。

2.3移植物的来源  骨髓、外周血和脐血是造血干细胞移植的三个传统的干细胞来源。早期造血干细胞移植主要采用骨髓移植，自1999年Kessinger等成功完成首例异基因外周血造血干细胞移植后，由于其采集方便、供者耐受性良好、造血恢复快等优势，近年来应用病例逐年上升。除单个干细胞作为移植物来源外，近年来也有研究将骨髓加外周血等混合来源干细胞共同作为移植物，并在临床治疗中取得较好疗效[2]。

3造血干细胞移植编码规则

造血干细胞移植分类于亚目41.0骨髓或造血干细胞移植。编码时应注意需要报告提供的材料来源（00.91-00.93）。00.91与供者有血缘关系的活体移植、00.92与供者无血缘关系的活体移植、00.93从尸体上移植。由于在实际临床工作中，干細胞一般无法从尸体上获得，因此主要使用00.91及00.92体现移植受者与供者的关系。

造血干细胞移植主要有三个分类轴心。分类轴心一，供体来源：异体（41.02、41.03、41.05、41.08）、自体（41.01、41.04、41.07、41.09）;分类轴心二，干细胞来源：骨髓（41.01-41.03、41.09）、外周血造血干细胞（41.04、41.05、41.07、41.08）、脐带血（41.06）;分类轴心三，是否伴有净化：伴净化（41.02、41.07-41.09），不伴净化（41.01、41.03-41.05）。

造血干细胞移植编码需要注意以下几点：①41.00为其他方面未特指的骨髓/外周血造血干细胞移植，在实际编码过程中，几乎都能从移植病历中寻找到相关特指分类，因此应尽可能不去使用此编码;②41.06脐血干细胞移植不需要区分是否净化、来源是自体还是异体，若需要区分可在此编码基础上添加扩展码实现;③自体造血干细胞移植和自体骨髓移植的有关分类已明确移植物的来源为自体，不需要另编码00.91及00.92体现移植受者与供者的关系;④自体造血干细胞移植和自体骨髓移植需编码用于移植的干细胞采集，包括自体骨髓抽吸，为了移植41.91;外周血干细胞采集99.79;⑤骨髓采集编码至41.91 供者骨髓抽吸，为了移植，编码查询步骤：抽吸，吸引术-骨髓--来自供者用于移植;外周血干细胞采集99.79，编码查询步骤：抽吸，吸引术-干细胞 99.79;⑥临床上清髓性预处理方案和净化均是针对受体肿瘤细胞或免疫细胞的清除以减少血液恶性病的复发及减轻移植物抗宿主反应等，往往用于自体移植的情况。而在ICD分类中，净化指的是针对已采集的骨髓或外周血干细胞进行体外净化的过程，包括异体和自体移植。编码员往往容易混淆。因此，不能简单的将清髓性预处理移植编码至伴有净化的分类;⑦临床医生通常不会在手术名称中完整体现编码要点，在实际编码过程中需根据临床医疗文书进行准确分类。临床常见造血干细胞移植名称及相应的ICD编码见表1。

4常见造血干细胞移植手术及编码案例分析

4.1非血缘供者造血干细胞移植  在过去的五十年间，随着造血干细胞供者登记中心的发展及HLA分型技术的进步，合适的非血缘造血干细胞移植已获得与亲缘全相合供者移植相似的治疗效果，广泛应用与血液系统恶性疾病的治疗[1]。

案例：患者，男，8岁，主要诊断：急性混合细胞性白血病，手术名称：外周造血干细胞移植术。主要移植经过：患儿确诊急性混合细胞性白血病后经移植前评估，属于恶性血液病，治疗困难，造血干细胞移植是根治方法。患儿无HLA相合同胞，在中华骨髓库中找到HLA10/10相合供者，予以白消安+阿糖胞苷+环磷酰胺方案清髓性预处理后，予以无关供者外周血造血干细胞回输，回输前常规预防输血反应等。编码解析：本案例手术为无关供者外周造血干细胞移植术。手术名称中医生仅注明了供体来源为异体、干细胞来源为外周血造血干细胞，未注明是否净化及供受者之间的亲缘关系。从移植经过可以看出，本例患儿是HLA10/10相合供者，移植前未进行去除T/B细胞等预防移植物抗宿主病的净化处理。编码查找步骤，查找步骤：移植物，移植-干细胞- -同种异基因（造血的）41.05。核对编码：41.05异体造血干细胞移植不伴净化，正确。同时根据编码提示，应报告供者来源，另编码00.92 与供者无血缘关系的活体移植。

4.2单倍体相合造血干细胞移植  同胞间HLA相合的几率为25%～30%，由于我国实行计划生育政策，同胞间HLA相合的供者越来越少，而找到合适匹配的无关供者的概率更低。因此，单倍体相合供者已成为HLA相合同胞供者以外的造血干细胞重要来源。在我国，单倍体相合造血干细胞移植已经超过HLA相合同胞供者移植，成为第一位的移植模式[1]。国内外的单倍体相合造血干细胞移植主要分为两种模式：体外去除T/B细胞的单倍体相合移植模式和非去除T细胞的单倍体相合移植模式。非去除T细胞的移植模式简便易行，目前已成为单倍体造血干细胞移植领域的主流模式[1，3]。

案例：患者，男，27岁，主要诊断：重型再生障碍性贫血。手术名称：单倍体相合造血干细胞移植术。主要移植经过：患者确诊重型再生障碍性贫血后予以免疫抑制治疗，无HLA相合同胞，未找到HLA全相合无关供者，经移植前评估，选择HLA半相合哥哥作为供者，经干细胞动员后采集骨髓血。采集后对CD34+细胞采用流式细胞仪检测计数。患者先予环磷酰胺、氟达拉滨和抗人胸腺淋巴细胞球蛋白预处理后，予以半相合的骨髓回输，回输过程顺利。编码解析：本案例手术为单倍体相合造血干细胞移植术。手术名称中医生仅注明了供体来源为异体，未注明干细胞来源、是否净化及供受者之间的亲缘关系。从移植经过可以看出，本例患者是亲缘单倍体半相合供者，干细胞来源为骨髓，移植前未进行去除T/B细胞等预防移植物抗宿主病的净化处理。编码查找步骤：移植物，移植-干细胞--骨---骨髓----同种异基因41.03。核对编码至41.03异体骨髓移植不伴净化，同时根据编码提示，要报告提供的材料来源，另编码00.91 与供者有血缘关系的活体移植。

4.3自体造血干细胞移植  自体造血干细胞移植主要适用于对化疗和（或）放疗较为敏感且骨髓未受累的各类肿瘤（包括血液系统肿瘤和实体肿瘤）及自身免疫系统疾病。对于恶性血液病或实体肿瘤侵犯骨髓时，移植物中可能有残留的白血病细胞且缺乏异基因移植的移植物抗肿瘤效应，因此自体移植后相对复发率高。造血干细胞的体外净化可减少移植物中的肿瘤细胞污染，降低复发风险[4-7]。

案例：患者，男，50岁，主要诊断：急性单核细胞白血病。手术名称：自体造血干细胞移植术。主要移植经过：患者确诊急性单核细胞白血病后予以化疗取得完全缓解后，进行外周血造血干细胞采集。采集后的骨髓有核细胞在实验室经过体外液体培养净化处理后回收，骨髓有核细胞的回收率为68.6%。患者予白消安+环磷酰胺预处理后，将前期处理后的自体造血干细胞回输，回输过程顺利。编码解析：本案例手术为自体造血干细胞移植术。手术名称中医生仅注明了供体来源为自体，未注明干细胞来源、是否净化处理。从移植经过可以看出，本例患者干细胞来源为外周血，移植前经过体外净化处理。编码查找步骤：移植物，移植-干细胞--自体的（造血的）---伴净化41.07。核对编码：41.07自体造血干细胞移植伴净化，正确。同时，本案例还进行了外周血造血干细胞采集术99.79。

4.4脐带血造血干细胞移植  脐带血中含有丰富的造血干细胞，并用造血干细胞移植治疗血液系统疾病就其他各种相关疾病。由于其排斥反应小，再生能力和再生速度是成人造血干细胞的10～20倍，在移植和配型方面有更高的成功率，目前是骨髓及外周血造血干细胞移植的重要补充手段[8]。

案例：患者，女，1岁5月，主要诊断：再生障碍性贫血。手术名称：脐带血干细胞移植术。主要移植经过：患者确诊再生障碍性贫血后行HLA配型，同胞妹妹HLA全相合。前期收集同胞妹妹脐带血及外周血干细胞并冻存。患者予以ATG+CTX方案预处理后，予同胞脐血+外周血造血干细胞回输，回输过程顺利。编码解析：本案例手术为脐血+外周血造血干细胞移植術。手术名称中医生仅注明了脐血和外周血造血干细胞移植，未注明是否经体外净化。从移植经过可以看出，本例患者供者为同胞妹妹，干细胞来源为脐血和外周血，移植前未经过体外净化处理。编码查找步骤：移植物，移植-干细胞--脐血41.06。核对编码至41.06脐血干细胞移植;移植物，移植-干细胞--同种异基因（造血的）41.05 异体造血干细胞移植不伴净化。核对步骤略。同时根据编码提示，要报告提供的材料来源，另编码00.91 与供者有血缘关系的活体移植。

参考文献：

[1]黄晓军，吴德沛.实用造血干细胞移植[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2019：468-471，490.

[2]李佳欢，孙晓娜，刘麒.骨髓联合外周血单倍体相合造血干细胞移植治疗白血病的临床疗效分析[A]//《中国医院药学杂志》编辑部、武汉医药卫生学会联合办公室.2016年《中国医院药学杂志》学术年会论文集.2016.

[3]安晋婷，马梁明，王涛，等.单倍体相合造血干细胞移植治疗35例重型再生障碍性贫血的临床研究[J].临床血液学杂志，2020，33（2）：200-204.

[4]赵元萁，冯四洲.自体造血干细胞移植治疗急性髓系白血病研究进展[J].中华血液学杂志，2019（3）：247-251.

[5]张德杰，黄世林，杨佩满.自体造血干细胞的体外净化[J].中国组织工程研究与临床康复，2007（3）：542-545.

[6]杨璐，刘卓刚.自体造血干细胞移植体外净化的研究进展[J].国外医学（儿科学分册），2005（6）：53-55.

[7]吴世凯，林晨，宋三泰.自体造血干细胞体外净化研究的新进展[J].中华肿瘤杂志，2005（2）：4-7.

[8]孙自敏.脐血造血干细胞移植研究进展[J].中国实用内科杂志，2014，34（2）：127-131.

收稿日期：2020-05-20;修回日期：2020-05-30

编辑/钱洪飞