超声联合MRI胎儿后颅窝结构发育异常的价值

王丽夏 宋玲玲 彭丽珊 陈达丽 杨芃

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州省医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004；3.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

胎儿后颅窝结构是产前评估中枢神经系统(CNS)发育的重要内容，主要包括小脑半球、小脑蚓部及小脑延髓池。对胎儿后颅窝畸形进行中期诊断及鉴别诊断对判断预后及临床参考具有重要意义[1]。本文主要分析超声联合MRI后颅窝结构发育异常的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2019年9月在贵州省人民医院超声科接受中孕期产前检查的4 000例孕妇，将胎儿产前检查中疑似后颅窝结构发育异常的患儿35例作为观察组，抽取正常胎儿35例作为对照组。纳入标准：单胎妊娠，孕周24～28+6周；孕妇末次月经准确，月经规则，超声测量胎儿生长指标、双顶径、头围、股骨径等与孕周相符；孕妇及家属知情同意。排除标准：多胎妊娠，恶性肿瘤，严重肝肾功能不全，未能配合完成研究者，失访。

1.2方法 超声和MRI图像均由两名经验丰富的副高职称的专业医师进行审阅，独立记录，数据不一致时，协商后记录。采用盲法测量并记录上述各指标数据，超声与MRI各指标测量最终值为两名医师的最终数据均值。

1.2.1超声检查方法 选用GE公司Voluson E8三维超声诊断仪，二维探头频率为1.6～4.5 MHz，经腹三维容积探头频率4.0～8.0 MHz，均设置为产科超声模式。取仰卧位，经腹部彩超对颅脑进行多切面检查。经腹显示胎儿小脑横切面，保证两侧结构对称，尽量避开颅骨回声衰减的影响，获取最佳平面后，启动三维容积对比成像(VCI)扫查，探头固定于体表不动，嘱咐患者屏住呼吸，避开胎儿运动，启动自动容积扫查。扫描时间为1～2 s。每例胎儿至少行两次检查。经腹二维超声检查：按照中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》(第二版)中的检查方法扫查胎儿。图像后处理方法：调出显示了A、B、C三个互相垂直的正交二维图像；将A及B平面的指示点定于小脑蚓部正中，指示点定于小脑蚓部正中，调节 Z 轴使脑中线与水平线平行，此时C平面即是颅脑正中矢状切面；选用VCI模式，将层厚调节为2.0 mm，显示透明隔腔及小脑蚓部正中矢状切面结构；仔细观察蚓部与脑干、小脑幕等相邻组织的关系，正中矢状切面上原裂、次裂及各个分叶等微细结构和第四脑室形态。测量小脑蚓部上下径(CC径)、前后径(AP径)、面积、周长、脑干小脑蚓部角(BV)、脑干小脑幕角(BT)。手动描绘蚓部外缘轮廓。各测量值均采集3次，取其平均值。

1.2.2MRI检查方法 选用Philips Achieva 1.5 T磁共振扫描仪，选用16通道头颈联合线圈；以胎儿颅脑为中心，T2WI(SSFSE)序列完成冠状面、矢状面以及横断面的扫面,首先选取蚓部正中矢状位，测量CC径、AP径；手动描绘蚓部轮廓测量面积。首先为孕妇实施盆腔定位扫描处理，对胎儿颅脑矢状位、轴位、冠状位的三个方位实施扫描。T2WI序列：TR 1 350 ms，TE 60 ms，层厚4 mm，层间距 1 mm，FOV：250 mm× 250 mm；T1W1序列：TR 170 ms，TE 5 ms，层厚4 mm，FOV：250 mm× 250 mm；弥散加权成像：b值选定为50 s/mm2、800 s/mm2。

1.3观察指标 观察后颅窝结构及相邻结构间的毗邻关系，测量CC径、AP径、小脑蚓部面积、BV角、BT角等。比较超声与MRI小脑蚓部正中矢状切面显示率。比较中孕期正常胎儿各径线及角的超声与MRI测量值。分析超声与MRI对各径线与角测量结果的相关性。以引产或随访结果为金标准，比较35例疑似后颅窝结构发育异常中孕期胎儿的超声与MRI诊断结果。

2 结 果

2.1小脑蚓部矢正中切面显示率比较 二维超声获得46例胎儿的蚓部矢正中切面，显示率65.71%(46/70)，观察组24例，对照组22例。三维超声获得全部70例胎儿的蚓部矢正中切面，并进行测量，显示率100%(70/70)；MRI检查获得所有70例胎儿的蚓部矢正中切面，并进行测量，显示率100%(70/70)。

2.2对照组各径线及角的超声与MRI测量值比较 对照组的CC径、AP径、小脑蚓部面积、BV角、BT角径超声与MRI测量值均无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 对照组各径线及角的超声与MRI测量值比较

2.3胎儿小脑结构的测量值与孕周相关性分析 CC径、AP径、小脑蚓部面积、BV角、BT角均与孕周具有显著相关性(P<0.001)；上下径/股骨、周长/股骨、上下径/周长均与孕周无相关性(P>0.05)，见表2。

表2 各径线、角测量值与孕周相关性分析

2.4超声与MRI测量结果的相关性 超声与MRI测量结果均具有显著相关性(P<0.05)，CC径、AP径、小脑蚓部面积、BV角、BT角相关系数r分别为0.982、0.965、0.947、0.952、0.921。三维超声与MRI测量获得的上下径/股骨0.36，周长/股骨1.2，上下径/周长：0.02，均趋于稳定。

2.5观察组超声与MRI诊断结果比较 单纯后颅窝池增宽22例，Dandy-Walker变异6例，Blake’s囊肿3例，Dandy-Walker 畸形4例。MRI：单纯后颅窝池增宽22例，Dandy-Walker变异6例，Blake’s囊肿3例，Dandy-Walker 畸形5例，1例D-W超声未能确诊，在MRI检查能明确。以上病例均经本院引产或生产后追踪随访证实，与结果一致。

3 讨 论

胎儿后颅窝池畸形是较常见的一种脑畸形，其发生率约在1/5 000左右。产前检查能否准确鉴别诊断后颅窝畸形类型，对于临床决策有重要指导意义[2]。目前常规超声主要是从丘脑切面、侧脑室切面与小脑切面三个标准横断切面对颅脑畸形进行筛查，但难以进行准确的定性与定位诊断。本研究显示，二维超声可获得46例胎儿的蚓部矢正中切面，三维超声获得全部70例胎儿的蚓部矢正中切面；表明三维VCI-C技术显著提高了超声的正中矢状面显示率，并且操作程序基本与二维超声相同，操作可行性高，还能够降低超声波照射时间，因此容易被受检者接受[3]。以引产尸检及产后随访结果为金标准，本研究结果显示，观察组1例D-W超声未能确诊，在MRI检查明确，其余结果均一致。MRI能够对超声诊断结果进行有效补充，两种诊断方法联合使用能够显示提高诊断效果。MRI在分辨小脑蚓部与第四脑室分界上的优势使其诊断小脑蚓部发育不良等部分疾病会有一定优势。此外，MRI还能发现一些超声所不能显示的畸形，如：小的脊髓脊膜膨出，小的蛛网膜囊肿[4]。超声结合MRI能有效提高产前胎儿畸形的检出率和准确率，其中经MRI检查补充诊断率可达20%～49%，更正诊断率可达16%～29%，而与超声检查结果的一致率则可达52%～78%[5-6]。

采用VCI-C技术后，本研究结果发现，所有正常胎儿CC径、AP径、小脑蚓部面积、BV角、BT角超声与MRI测量值均无明显差异(P>0.05)，超声与MRI测量结果均具有显著相关性(P<0.05)，与D.Zhao等[7]研究结果相似。二维、三维超声与MRI 对胎儿小脑蚓部的成像效果最好，采用三维超声与MRI都能够对胎儿小脑蚓部相关参数进行准确的测量，且可重复性良好。本研究结果发现，CC径、AP径、小脑蚓部面积、BV角、BT角均与孕周具有显著相关性(P<0.001)；超声与MRI测量结果均具有显著相关性(P<0.05)。小脑横径、前后径、上下径均会随孕周的增加呈直线增长的趋势，这三个指标也可作为不随孕周变化的评估小脑发育的指标，以提高各径线、各角的评估价值[8]。

综上，超声与MRI检查在诊断鉴别胎儿后颅窝结构发育异常各有其优势，两者结合可以显著提高患者诊断的准确率。