内外侧撑开联合跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折疗效分析

阿发武 夏江 栾波△

(1.贵阳市第四人民医院骨科，贵州 贵阳 550002；2.同济大学附属上海市同济医院骨科，上海 200065)

跟骨关节内骨折是足踝外科常见的骨折，若复位不良，很容易使跟骨残留内翻和短缩畸形，进一步影响足部的负重功能。传统的外侧扩大L形切口，虽然暴露充分，方便复位，但存在较高的伤口并发症和腓肠神经损伤的风险[1-2]；经跗骨窦入路近来越来越成为跟骨骨折微创治疗的趋势[3]，但该入路仅能暴露距下关节，术者无法在直视下对跟骨形态进行复位，术者经验往往成了决定手术成败的关键。在微创的前提下，如何利用工具使得跟骨形态的复位程序化，简化复位方式，提高手术效率是临床关注的重点。在开放性跟骨骨折的治疗中，三点撑开技术是一种常见的复位和固定方式，可以有效的恢复跟骨三维解剖形态[4]。我们在跗骨窦入路的基础上，改良了跟骨外固定的三点撑开技术，于内外侧同时撑开使跟骨骨折的形态复位更便捷可靠，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年5月至2019年6月我院手术治疗的跟骨关节内骨折患者20例，其中男12例，女8例，年龄20～65岁，平均(38.3±13.02)岁，患者术前均行跟骨侧轴位摄片，CT扫描；Sanders分型：ⅡA型3例，ⅡB型5例，ⅢAB型7例，ⅢAC型4例，ⅢBC型1例；患者均为闭合损伤，伤后至手术时间4～8 d，平均(5.65±1.14)d；患者均接受跗骨窦切口结合三点撑开辅助复位。

1.2手术方法 患者在全麻或蛛网膜下腔阻滞麻醉下进行手术，取健侧卧位。手术切口起自外踝尖至第4跖骨基底部连线，长约3～4 cm，逐层切开皮肤皮下组织，注意切口近端仔细解剖，避免腓肠神经损伤。部分剥离趾短伸肌肌腹，切开部分腓骨长短肌腱腱鞘及距下关节囊，部分切断跟腓韧带，暴露距下关节。在跟骨结节打入一枚2.5 mm克氏针，另于从外侧骰骨进针于中足水平横行穿入一枚2.5 mm克氏针，于内侧穿出，在内侧安装克氏针撑开器，恢复跟骨长度，同时纠正内翻畸形；在距骨颈外侧打入一枚2.5 mm克氏针，在外侧安装克氏针撑开器，另一边与跟骨结节克氏针连接，撑开恢复跟骨高度，撑开后经跗骨窦切口翘拨复位距下关节克氏针临时固定。C臂透视确定复位后在外侧置入钢板，结合经皮置钉固定。缝合修复切开的跟腓韧带和腓骨肌腱腱鞘，逐层缝合关闭伤口。

1.3术后处理 术后24 h开始足趾被动屈伸训练，术后2～3 d开始非负重主动踝关节屈伸锻炼，术后6～8周在行走靴保护下开始部分负重行走训练，当X片显示骨折愈合后进行完全负重训练。所有患者术后6周、12周、6月、12月定期门诊复诊。

1.4疗效评估 患者随访时摄跟骨侧轴位X光片，在X片上测量跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨内翻角和跟骨高度(在非负重侧位片上测量跟骨后关节面最高点至跟骨内侧结节最低点的距离)并和术前进行对比，最终随访时进行CT扫描，评估关节面复位情况(关节面台阶>2 mm视为复位不良)。记录相关并发症，随访时采用视觉疼痛模拟评分(VAS)对患者疼痛情况进行评估，采用美国足踝外科协会(AOFAS)评分来评估足部功能。

2 结 果

患者均获随访，术后随访6～24个月，平均(13.9±4.23)个月。患者均获骨性愈合，愈合时间平均为(11.40±1.73)周。1例患者出现轻度腓肠神经麻痹症状，3个月后自行缓解；4例患者出现距下关节僵硬；未出现伤口感染、皮肤坏死等并发症。患者未出现复位不良，CT复查显示跟骨距下关节面复位情况良好；末次随访时未出现复位丢失及内固定松动。术后与术前相比跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨内翻角和跟骨高度均较术前明显改善(P<0.01)，见表1。最终随访时AOFAS评分83～100分，平均(89.15±6.69)分；VAS评分0～3分，平均(1.15±0.99分)。

表1 影像学测量结果

3 讨 论

近年来，越来越多的循证医学证据证实，对于跟骨关节内骨折的治疗，跗骨窦切口比传统扩大L形切口更有优势[2-3,5]，主要体现在切口并发症更少，手术时间更短，再次手术率更低。但对于缺乏经验的年轻医生来说，跗骨窦切口暴露空间有限，无法直视下纠正跟骨的长度、高度以及内翻畸形[6]。而跟骨外形的恢复对预后的影响要比关节面更重要[7]。跟骨残留内翻等畸形会明显影响下肢的正常力线，进一步导致邻近关节的退变等严重并发症。因此，在术中如何用简单可重复的方法来恢复跟骨正常的外形显得尤为重要。

一种较为常用的术中恢复跟骨正常力线的方法是内侧撑开技术[6-7]，在跟骨结节和距骨颈各置入一枚2.5 mm克氏针，外侧进针，从内侧穿出皮肤，再安装撑开器进行内侧撑开。此技术可以有效纠正跟骨内翻畸形。有学者比较了跗骨窦切口联合内侧撑开技术和扩大外侧切口的疗效对比，结果显示二者在术后功能、跟骨形态改善均无显著性差异[8-9]。但内侧撑开技术的作用轴线是跟骨长轴，很难在纵向上恢复跟骨的高度，需要辅助撬拨等其他复位方法。而若希望在三维空间中维持跟骨的复位，则需要三点撑开。在开放性跟骨骨折病例中，此技术最为常用，一般于胫骨远端、距骨颈和跟骨结节各置入横向贯穿斯氏针一枚，同时撑开复位后安装双边棒固定。有学者用此方法治疗了82例跟骨关节内骨折，术后跟骨长、宽、高和内翻畸形均获理想纠正，但经过长期随访发现有7例(11.3%)患者发生了钉道感染，4例发生骨髓炎，且均在胫骨钉道[4]。为避免胫骨感染的风险，有学者改良了三点撑开固定方法，不在胫骨撑开，而在距骨颈、骰骨和跟骨结节处置钉进行双边撑开，同样可以获得满意的复位效果，61例患者中有9例浅表感染，2例深部感染，其中1例发展为骨髓炎[10-13]。虽然感染率明显下降，但是使用外固定作为最终固定，始终无法规避感染的风险。

鉴于此，我们将跟骨外固定技术应用于微创内固定手术，作为术中复位跟骨形态的工具，我们没有选用外固定支架，而是用克氏针撑开器进行撑开并维持复位，既降低了成本，节约医疗资源，也方便术中及时调整撑开程度。本研究结果显示，患者术后随访6～24个月，平均(13.9±4.23)个月，所有患者均获解剖复位，术后与术前相比跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨内翻角和跟骨高度均较术前明显改善(P<0.01)；AOFAS评分83～100分，平均(89.15±6.69)分；VAS评分0～3分，平均(1.15±0.99)分。通过内、外侧同时撑开，我们既纠正了跟骨内翻、短缩畸形，也有效的恢复了跟骨高度，真正达到了三维复位。明显提高了复位效率，从本组随访结果来看，复位和临床效果满意。我们应用撑开技术仅仅是作为复位手段，最终固定采用插入钢板或螺钉，避免了长期使用外架的感染风险，本组患者没有出现深部感染。

综上，内外侧撑开技术联合跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折，可以在微创的前提下，有效的恢复跟骨形态，同时也没有增加患者的痛苦和经济负担，是一种高效且经济的手术技术，值得在临床推广。本研究也有不足之处，样本量较小，随访时间较短，对于远期疗效还需要进一步评估，需进一步研究观察。