医院信息系统重建过程中的部分问题分析与对策分享

余林松

（四川省泸州市中医医院信息科，泸州646000）

0 引言

随着国家、省、市对信息化建设相关政策、规范、指导文件等的颁布和深化，医院已建应用系统很难在现有基础框架平台上进行改造和完善，面对作为考评任务的评审标准只能“望洋兴叹”和“望尘莫及”，信息化建设严重进入瓶颈期，不得不抓紧时间紧跟标准和步伐进行改变，突破困境。一般通过升级或重建系统的方式，重塑医疗信息系统和业务流程，以激活医院内在动力，打造医患获得感，既满足医院内部管理要求，又符合评审检查指标。我院通过慎重考虑，最终按照顶层设计规划，启动医院新一轮信息化建设，重在解决医院历史遗留问题和痛点问题，同时以建设和完善电子病历为核心，对部分HIS 系统、CIS 系统进行重建，对LIS 系统进行新建，PACS 系统保留，同时实施信息集成平台和数据中心，对部分保留的系统和接口直接与平台进行对接，从而夯实信息化建设基础，搭建医院信息化建设框架。现将系统重建和实施过程中，遇到的部分典型问题和对策分享如下，以供同行参考[1]。

1 信息化建设困境分析

大部分医院信息系统已运行10 余年，无论是从硬件、软件，还是标准方面，其效率和性能都亟待提高，升级换代势在必行[2]。

1.1 外环境变化

新技术商业化，云计算、大数据、物联网、人工智能、虚拟化、超融合等新兴技术投产，软硬件必须同步更迭；信息化评审标准细化，指引医院建设内容；各类监管平台相继接入医院系统，采集、上传和分析数据，对数据质量和负荷要求甚高；信息共享化、区域化，上下互通等。

1.2 业务流程变化

缺乏患者唯一主索引，系统存在孤岛，历次就诊记录不延续；缺乏检验检查统一预约平台，二次分诊条件不成熟；药品申领和退领流程有待优化；病历时序控制、内容控制、逻辑控制有所要求；便民惠民服务流程需调整优化。

1.3 其他方面

基础数据字典不规范；数据统计需求量大，向临床决策、科研过渡；账务数据不清、口径不统一；数据库锁表、系统运行缓慢；数据标准化程度低下，系统底层设计不牢固；医院扩张，系统缺乏集团化运行架构；缺乏统一规划，捉襟见肘，见子打子。诸多原因限制，无法打破现有壁垒去彻底改进，长此以往造成运营、管理等问题突出。

2 对策与建议

由于医疗行业的特殊性，系统重建是一项巨大的工程，需要投入较大的人力、物力、财力，并且从计划，到实施的整个组织管理过程环环相扣，即使有了自认为前瞻性的准备，也会因为其复杂性、不可预见性而遇到诸多问题。

2.1 对照标准确定建设内容

目前，国家颁布了一系列信息化建设规范和指导文件，也有很多国家级、省级评审标准，各个评审标准侧重点不一致，必须熟读标准，横纵覆盖，点面俱到，中西合璧，同时要结合信息化发展趋势和自身实际，融入便民惠民、智慧健康等元素，至少考虑未来10 年内不被淘汰，可扩展、可升级，以避免盲目规划。例如《医院信息平台应用功能指引》明确医院系统功能，《医院信息化建设应用技术指引》明确实现技术，《全国医院信息化建设标准与规范》明确各级别医院建设内容，在此基础上，对照国家和省级评审标准，确立目标，分析医院信息化建设差距，查漏补缺，明确哪些系统和接口保留、哪些系统新建，如何实现接口方式和对接方式，勾画轻重缓急，通过医院领导组讨论通过后再落地，有条件的请业内专家论证，然后分期实施，比如按照《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》要求，三级医院2020 年必须达到电子病历4 级，互联互通4 级，则以4 级为短期标杆，4 级以上为二期目标进行规划建设。

2.2 数据字典准备

数据字典是系统的血细胞，直接关乎系统是否运行通畅和清爽，数据字典的清理是系统上线过程中非常关键的一环，必须最大化保证字典的标准化和统一性。

（1）基础字典

基础字典分为部门字典、人员字典。其中，部门字典可分为门诊字典、住院字典、医技字典、职能科室字典。临床科室字典的命名建议细化到科室亚专业，以便医院内部人员和病患朋友区分，同时需要考虑绩效收支核算因素，若能保证新老系统科室命名的一致性，则更能规范管理；人员字典的建立，需考虑人员基本信息的完备性，以某个系统为基准进行全部同步，其难点在于各系统账号的统一和命名规则，各医院视自身系统存留情况而定。

（2）收费字典

收费字典分为药品字典、费用项目字典。药品字典和费用字典的字段构成尽量细化，以系统上线后的管理、追溯、数据统计等要求为依据进行设置。

（3）模板与诊断

模板主要指电子病历系统的医生公共模板、护理模板，临床路径模板，模板是系统调研过程中非常重要的一项工作，需经过医务、护理等职能部门收集和审核确认，无误后再录入系统，避免反复变化，后续增加或调整需制定流程进行修改。诊断分为疾病分类代码和手术代码，需以地方医保局颁布的字典作为基础，导入系统中使用，与医保、病案等统一，医生填写时不得自定义，否则影响后期数据上报质量和分析效果。

3 系统切换方案

新旧系统切换时，不仅要考虑系统的平稳过渡，还要考虑数据的迁移方案[3]，难点是医保患者二次门槛费如何解决问题，一般有两种方式。

3.1 新老系统并行[4]

新老系统并行首先需联系医保局确认是否支持医院相同科室的两套人员、部门对码字典，若不支持，需协调医保局处理；因检验系统同一时间只能接收新系统或老系统的化验申请，然后发送给检验仪器处理，为便于区分管理，建议老系统开手工申请单，检验人员手工录入检验系统，手工计费，直至病人在老系统中出完院，新系统与检验系统直接做接口，接收电子申请单；药品库存问题，旧系统药库出库一部分药品，盘点入新系统，各用各的库存，新旧系统各自做账，后期人工合并计算；老系统中少数超长时间住院病人，需限期办理出院，若医保不承担门槛费用，则由医院承担，建议旧系统并机时间不超过2 周。

3.2 系统一刀切

老系统完全停用，启用新系统，需联系医保是否可免除患者二次门槛费，若不免，则需慎重选择该方案。若免，病人择期在老系统中集中办理出院，然后在新系统中重新登记入院，重新办理医保身份识别，患者基础信息、病案首页、病程记录等需医护人员重新录入一次，同时，医护信息、科室信息、床位信息、药品码表、费用码表重新对码上传。

4 流程优化与改造

新系统建设必然在流程优化与重组上进行大变革，更符合管理实际，便民利民。

4.1 健康卡建设

健康卡取代医院诊疗卡是必然之势，为方便保管和携带，目前大部分地区以虚拟电子健康卡代替实体卡。电子健康卡的改造涉及众多系统流程上的改造，如微信、App、自助机、窗口系统等，推行时，建议取消纸质检验、检查申请单打印，所有扫码的环节全部以电子健康卡扫码，实现无纸化。

4.2 电子发票

按照财政部要求，2020 年底前取消纸质发票打印，实现电子票据开具。发票为财务上收费认证、取药、做账、报销等关键的一个凭证，涉及医院HIS、医保系统的联合改造，取消打印后，需考虑电子发票开具的时限性、自助取票的便捷性、与财政联网的安全性等问题。

4.3 临床处方打印

目前大部分医院临床处方涉及到的口服药、中药饮片、毒麻药品等因合理用药审查原因仍需打印，而处方格式与A4 纸格式大小不一，医生站打印机一般配置双纸盒，造成购买成本高、故障率高、维修成本高，建议医生下达医嘱，护士签收后，药房直接生成领药单发药。因HIS 系统领药单一般不含患者基本信息，发药人员无法进行用药审查，建议医院同步实施审方干预系统，一步到位，系统自动审方+人工审方无误后再传送到药房发药。

5 结语

上述问题只是系统重建过程中的冰山一角，诸多内外压力如医护人员的操作习惯改变、终端电脑配置提升、服务器I/O 性能提高、ESB 交互服务高可靠、数据治理延续，统计数据镜像配套、辅助系统联动开发、数据备份保护[5]等问题也需纳入思考和规划，否则将影响整个系统的上线计划和上线质量。医疗信息化是变革服务模式与生产方式的有效工具，也是医药卫生体质改革的重要组成内容，信息化工程因其“改变”的能力而倍受关注，值此文章共学习、共进步。