小儿麻醉过程中如何做好呼吸管理

林媛姝

小儿麻醉期间的呼吸管理是安全进行小儿麻醉的基本条件。笔者结合自己在该领域的知识和经验，谈谈如何在小儿麻醉期间进行呼吸管理。

呼吸问题的预防必须从麻醉前状态评估、麻醉准备、麻醉维持期和麻醉后恢复的各个阶段开始。这是因为人体一旦发生通气障碍，储存的氧气耗尽，会立即表现出缺氧的症状和身体特征。如果没有及时纠正，就会立即表现为严重缺氧的心率缓慢，发生心脏停搏。年龄越小，过程发生得越早。麻醉师在这种情况下没有太多时间思考，并且严重依赖他们平时积累的知识、经验和条件反射。小儿呼吸道并发症发生时后果可能相当严重，因此，我们强调预防是最重要的，而预防高度依赖于麻醉前对病情的评估。

手术前的评估

（一）患儿的呼吸状况

有些儿童可能没有先天性呼吸道畸形，但有扁桃体肿大或前纵隔肿块等并发症。医生在接诊患儿时一定要了解患儿的情况，存在通气功能障碍或潜在通气功能障碍的患儿不能轻易停止自主呼吸，可尝试使用镇静剂。如果梗阻严重，少量镇静药物可能导致呼吸道完全梗阻。

（二）评估患儿出现误吸反流的概率

儿童消化道的许多疾病会导致胃肠道梗阻，如儿童先天性食管闭合。对于这样的儿童来说，解决受影响儿童误吸反流问题的最好方法一种是保证患儿的意识完全清醒，另一种是利用相关仪器设备在维持正常通气的同时，防止患儿出现误吸。由于这类患儿在手术过程中普遍年龄较小，因此在手术过程中不可能达到绝对的清醒，大多数需要通过进行气管插管来控制呼吸系统。这类患儿的气管插管有一定的技巧，禁止在没有气管插管的情况下进行全身麻醉。

（三）患儿是否存在呼吸道相关疾病史

术前小儿呼吸道疾病常见有哮喘和肺炎，以及上感。在正常情况下，婴儿在肺部测试时会哭泣，进而造成患儿的相关检查结果出现假阳性，误导医生的判断。有时由于手术紧急，医生要做好准备应对由气管插管而诱发支气管痉挛等突发情况。

麻醉后的呼吸管理

（一）气管导管拔出时机的选择

目前两种拔管的方法是清醒时拔管和深麻醉拔管。前者是指意识完全恢复后进行的气管导管拔出，后者是指在空气量充足且患者意识尚未恢复的情况下进行气管导管拔出。前者大大减少了拔除后的氣管梗阻，有可能降低再插管率，后者可以降低喉部痉挛。事实上，当患者的咽反射未恢复时，应进行深度麻醉气管导管拔出。需要注意的是，不能将受影响儿童的无意识运动视为平静，在深麻醉拔管时要始终确认呼吸端CO2的含量。监测中呼吸交换量充足，受影响儿童对强烈疼痛刺激会有轻微反应。在手术中使用人工呼吸面罩的患者如需移除面罩，应静脉注射少量的异丙酚，不应强制移除。

（二）呼吸抑制

小儿拔管后的呼吸抑制可能由多种原因引起，其中一个常见原因是阿片类药物的残留作用和肌肉松弛剂的残留作用。婴儿在手术过程中经常会使用这两种药物。西方国家在儿童使用肌肉松弛剂后拔管前会使用肌肉松弛拮抗剂。我的经验是用短效阿片类药物瑞芬太尼辅助，这样婴儿就无须使用太多芬太尼。一些外科手术不一定需要使用肌肉松弛剂，除非对肌肉松弛的需求很少。此外，受影响的儿童在使用瑞芬太尼后几乎没有自主呼吸，不影响机械通气。

综上所述，小儿麻醉期间的呼吸管理是安全进行小儿麻醉的基本条件。呼吸问题的预防在麻醉前状态评估、麻醉准备、麻醉维持期和麻醉后恢复的各个阶段进行。麻醉期间未能做到科学的呼吸管理，可能会对患儿造成不可预知的伤害。患儿年龄越小，受伤害的程度越大。所以我们强调预防是最重要的，而预防高度依赖于麻醉前对病情的评估。

（作者单位：四川省广元市妇幼保健院麻醉科）