脉痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 娄玉钤

【摘 要】 脉痹为五体痹之一，在风湿病中的地位非常重要，为常见痹病。收集研究历代医家如娄多峰、路志正、焦树德等论治脉痹的经验，结合临床实践，总结出脉痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案（辨证分为邪实候：风寒湿阻、湿热痹阻;正虚候：气血亏虚;痰瘀候：气郁血瘀、痰浊瘀阻等，虚邪瘀3候5型），临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 脉痹;血管炎;五体痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

脉痹，病在脉，是以肢体疼痛、无力，脉搏微弱或无脉为主要表现的风湿病[1]。多由正虚邪侵脉络，血流不畅，甚则凝涩，血脉闭阻所致。脉痹为五體痹之一[2]，是风湿病的三级痹病[3-4]，在临床上有着重要的意义。脉痹首见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹，……以夏遇此者为脉痹。”并指出其症状为“血凝而不流”，脉痹不已，可发展为心痹。《素问·四时刺逆从论篇》指出，本病的病因病机为“阳明有余”。隋·巢元方《诸病源候论》在《黄帝内经》的基础上又描述了脉痹的症状有“令人萎黄”。唐·孙思邈《备急千金要方》详细描述了“脉极”的临床表现，与脉痹关系密切。宋代《圣济总录》论述了脉痹的理法方药，并载多首脉痹方剂，为后世临床用药奠定了基础。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》在《黄帝内经》论述脉痹病因的基础上，提出“盖阳明燥金之气，应脉燥，有余则伤血脉，故脉痹”，丰富了脉痹的病因理论。

西医学的结节性多动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、雷诺综合征、静脉炎及各种原因引起的血管炎等可出现脉痹表现[4]。

1 脉痹的病因病机

脉痹的外因为风寒湿热毒邪入侵;内因为脏腑阴阳失调，正气不足。另外，也与烟酒等关系密切。

1.1 外邪痹阻 风寒湿等邪侵袭，客于脉络，气血凝涩，血脉痹阻，而致脉痹;湿热毒邪入侵，或寒湿郁遏化热，熏灼血脉，而为脉痹;或阳虚寒侵，寒凝日久，致脉络瘀阻不通，而为脉痹。如《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人，……搏于脉中，则为血闭不通。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“风寒湿三气……入于血，则凝而不流为脉痹。”王清任《医林改错》曰：“因不胜风寒湿热，邪入于血管，使血凝而为痹。”

1.2 气血亏虚 脾胃虚弱，气血生化乏源，或劳累过度，气血耗伤，脉虚血郁，血脉痹阻，而为痹;或气血亏虚，风寒湿邪乘虚入于脉络，而致痹;或心血不足，邪气有余，亦发脉痹。如《素问·四时逆从论篇》曰：“阳明有余病脉痹身时热，不足病心痹。”明·马莳曰：“心气衰则三气入脉，故名之曰脉痹。”

1.3 血瘀痰阻 七情不遂，气滞血瘀;或长期卧床，气机郁滞，瘀阻血脉，而致脉痹;或邪气壅滞，瘀血阻脉，而致痹;或嗜食肥甘厚味和辛辣炙煿之品，痰热内生，痹阻脉络，而致痹。如《素问·痹论篇》曰：“痹……在于脉则血凝而不流。”《素问·宣明五气篇》曰：“脉涩曰痹。”《圣济总录》曰：“脉痹血道壅涩。”清·尤怡《金匮翼》曰：“风寒湿三气，……入于脉则血凝不流。”

综上所述，脉痹的病因有外因和内因。外因多为感受外邪，内因则为脏腑功能失调，正气不足，痰浊血瘀等，但总不外“虚、邪、瘀”[5]三类，虚为气血亏虚，邪为外邪痹阻，瘀为瘀血痰浊。脉痹病位主要在血脉，涉及皮肤、肌肉、关节，与心、肝、脾（胃）等脏腑有关。血脉痹阻是其主要病机，如《备急千金要方》曰：“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿。”本病病性分为虚实两类，实多为风、寒、湿、热、毒、气滞、痰浊、瘀血，虚多是气血亏虚。脉痹日久，复感外邪，内舍于心，发为心痹[6]，可出现心悸、胸闷、气短等症状。

2 诊断要点

本病多发于夏季。术后、产后、外伤等长期卧床，以及输血、输液致药毒伤脉等常是重要的诱发因素。本病以肢体疼痛为先发症，初期为隐痛、钝痛、胀痛、麻痛，遇凉或活动后出现，得温或静息后则逐渐缓解;继之疼痛加重，多表现为剧痛或痉挛性痛，或见灼痛，疼痛常持续不解，昼轻夜重，患肢皮色改变较明显，或苍白，或潮红、紫红，可渐至出现患肢肌肤肿胀，或呈红斑，或呈索条状肿物;晚期可出现肌肤、爪甲失荣等。脉痹可只限于某一肢体，也可累及肢体多部位。肢体多部位受累者，多伴内脏损伤。本病以肢体疼痛、乏力、肿胀、麻木，肢端或紫或白，或间歇性跛行，趺阳脉、太溪脉搏动微弱或无脉等为诊断要点。

3 脉痹的辨证论治

本病辨证主要辨寒热虚实和病程：寒证多以患处皮色青紫或苍白、肢体发凉、恶寒或畏寒，入冬或遇寒时发病或加重、得热缓解或减轻，舌淡等为要点;热证多以患处皮肤红肿或潮红、肢体发热或触之灼热，舌红等为要点;实证多起病急，病程短，表现为患处肢体肿胀、疼痛较剧、皮肤瘀斑、肌肤甲错或顽麻、舌黯或有瘀斑、苔厚腻;虚证多起病缓、病程长，表现为肢体酸软无力、疼痛悠悠，伴有虚象。脉痹早期病位表浅，病变局限，肢体疼痛较轻，疼痛多在活动后出现，休息后逐渐缓解;中期则疼痛加重，常持续不解，昼轻夜重，患肢肤色明显改变，可见患肢肌肤肿胀、瘀斑，肌肤爪甲失荣等症;晚期则病情进一步加重，病变弥散，疼痛剧烈持续不解，甚至可继发溃烂等症。脉痹的治疗应以通络止痛为原则。实证以祛邪通络为主，如祛风散寒、清热利湿、活血通络、理气豁痰;虚证以扶正通络为主，如益气养血等。在治疗过程中，要注意顾护心气，养血活血，严重者可中西医结合治疗。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。

3.1 邪实候

3.1.1 风寒湿阻证 脉络青紫，肢体冷痛、重着;骨节困痛，周身沉重，恶寒;舌淡红苔薄白，脉浮紧或浮缓。以脉络青紫，肢体冷痛、重着为本证辨证要点。

分析：本证多为风寒湿合邪乘虚侵袭，阻滞经络，闭塞血脉而致。风寒湿束表，痹阻血脉，故可见肢体冷痛、重着、脉络青紫、骨节困痛、周身沉重之症;正邪交争，营卫不和，故恶寒;舌淡红苔薄白，脉浮紧或浮缓为风寒湿阻之象。

治法：祛风散寒，除湿通络。

方药：蠲痹汤（《医学心悟》）加减。方中海风藤、羌活、独活、秦艽祛风湿，通经络;细辛、桂心散寒，苍术除湿，桑枝通络;当归、制乳香活血化瘀;川芎、木香理气活血;甘草调和诸药。全方共奏祛风散寒、除湿通络之功。若湿盛者，加薏苡仁、萆薢;阳虚寒凝症见患肢冷痛，得温痛减，皮色苍白或青紫;患肢麻木、胀痛，遇冷或冬季加重，趺阳脉或太溪脉搏动微弱，患肢可见游走性条索状肿物，皮肤晦黯，合阳和汤（《外科证治全生集》）加减。

3.1.2 湿热痹阻证 脉络赤胀，肢体热痛、重着;患肢肿胀喜冷怕热，络脉红热灼痛，或有索条状物，按之则痛，或肢端溃烂流黄水，身热口渴不欲饮，胸闷纳呆，小便黄赤;舌红苔黄腻，脉滑数。以脉络赤胀，肢体热痛、重着为本证辨证要点。

分析：本证多为湿热之邪侵袭，或寒湿郁遏化热，或因嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿及烟酒，湿（痰）热内生，或静脉输液，药毒灼伤脉络，或肢体外伤，湿热毒邪入侵而致。湿热毒邪留滞经络，熏灼血脉，气血运行不畅，经脉瘀阻，故见脉络赤胀，肢体热痛，患处络脉红热灼痛，或有索条状物，按之则痛;湿热熏蒸，气机不利，故见身热、喜冷怕热，肢体肿胀重着，口渴不欲饮、胸闷、纳呆;湿热毒邪侵淫日久，故见肢端溃烂、流黄水;小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数均为湿热痹阻之象。

治法：清热利湿，蠲痹通络。

方药：当归拈痛汤（《医学启源》）加减。方中苦参、黄芩、茵陈、知母配泽泻、猪苓清热利湿;葛根、升麻解肌清热;苍术、白术健脾利湿;羌活、防风祛风胜湿兼助脾之升机，并有祛邪达表之用;当归活血养血通络。全方共奏清热利湿、蠲痹通络之效。若湿盛者，加土茯苓、车前子;热毒者，加蒲公英、紫花地丁、败酱草;血瘀脉络明显者，治宜清热利湿、化瘀通脉，方用金银花、萆薢、木瓜、当归、丹参、赤芍、桃仁、红花、水蛭等。

3.2 正虚候 气血两虚证：脉软无力，肢体酸痛，头晕心悸;肢体顽麻，肌肉萎缩，肌肤干燥脱屑，面色萎黄，形体消瘦，自汗，四肢乏力，气短，唇甲色淡;舌淡苔薄白，脉沉细无力。以脉软无力，肢体酸痛，头晕心悸为本证辨证要点。

分析：禀赋不足或劳倦思虑过度，或病后失养，耗伤气血;或痹久伤脾，生化不足，均可形成此证。气虚则血行不畅，血虚则四肢百骸失养，气血无力鼓动血行，故脉软无力，肢体酸痛、顽麻;气虚故见自汗、四肢乏力、气短;血虚则见面色萎黄，形体消瘦、头晕心悸、唇甲色淡;气血不足，无以温养肌肤，故见肌肉萎缩，肌肤干燥脱屑;舌淡苔薄白，脉沉细无力均为气血两虚之象。

治法：益气养血，活血通络。

方药：三痹汤（《妇人大全良方》）加减。方中黄芪、党参、当归、熟地黄、川芎、白芍、甘草益气养血;续断、怀牛膝滋补肝肾;丹参配合四物汤活血通络;独活、细辛祛风散寒除湿。诸药同用，起益气养血、活血通络之效。若气虚血瘀症见肢体酸软疼痛，肌肉萎缩，肢端肿胀;患肢顽麻掣痛，皮色苍白无泽，或创面色淡，久不愈合，形体消瘦，四肢乏力，头晕，眼花;舌质暗滞，苔薄白，脉沉细涩，合桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减;胃纳差者，加神曲、麦芽、鸡内金、焦山楂;瘀血重者，加三棱、莪术、水蛭、地龙、土鳖虫。

若脈痹惊跳乍安乍发，宜人参丸（《太平圣惠方》）;若脉痹身体不仁，宜黄芪汤（《圣济总录》）;若脉痹血道壅塞，宜异痹汤（《圣济总录》）;若脉痹出现咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，惊悸不安，宜茯神汤（《严氏济生方》）。

3.3 痰瘀候

3.3.1 气郁血瘀证 脉络紫黯，肢体胀痛或刺痛，胸胁胀满;情绪激动或稍事活动加重，皮色紫黯，善太息，纳呆，月经不调，经行腹痛或有血块;舌紫瘀，苔薄白或薄黄，脉弦涩。以脉络紫黯，肢体胀痛或刺痛，胸胁胀满为本证辨证要点。

分析：平素情志不畅，或术后产后等长期卧床伤气，气机郁滞，血行迟缓，瘀阻血脉而生此证。气机瘀滞，经脉瘀阻，故见脉络紫黯、肢体胀痛或刺痛;肝气不舒，气机郁滞，故见胁肋胀满，情绪激动或稍事活动加重，善太息;肝气犯脾，脾失健运，故见纳呆;瘀血阻络，则见皮色紫黯;瘀血阻于胞宫，则见月经不调，经行腹痛有血块;舌紫瘀，苔薄白或薄黄，脉弦涩为气郁血瘀之象。

治法：疏肝理气，活血散瘀。

方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中柴胡、香附、乌药疏肝理气解郁;桔梗、枳壳宽胸理气，与柴胡同用，理气行滞;桃仁、红花、赤芍、川芎活血散瘀;川牛膝通经止痛，引血下行;丹参、五灵脂、延胡索活血化瘀止痛;当归、生地黄养血活血;甘草缓急并调和诸药。诸药共奏疏肝理气、活血散瘀之效。

3.3.2 痰浊瘀阻证 脉络紫黯，肢体顽麻，头晕头重;肢体肿胀、疼痛、发凉，皮色黯滞或见痰核硬结，胸闷脘痞，纳呆，泛吐痰涎;舌胖色暗，或见瘀斑，苔白腻，脉沉弦滑。以脉络紫黯，肢体顽麻，头晕头重为本证辨证要点。

分析：素禀脾虚，或忧思伤脾，或膏粱厚味滞碍脾气，痰浊内生而困脾，故见胸闷脘痞、纳呆;痰浊阻滞，气血运行受阻，瘀阻血脉，故见脉络紫黯，肢体发凉，皮色黯滞;痰浊留滞经络，故见肢体顽麻、肿胀，皮肤见痰核硬结;痰阻清阳，故见头晕头重;痰瘀互结，留滞不去，故见肢体疼痛;舌胖色黯，苔白腻，脉沉弦滑均为痰浊瘀阻之象。

治法：豁痰散结，活血化瘀。

方药：双合汤（《杂病源流犀烛》）加减。方中干姜、陈皮、白芥子、竹沥豁痰散结，温中理气;桃仁、红花、川芎、当归、丹参活血化瘀;麝香、地龙通经络，活血脉。诸药同用，共奏豁痰散结、活血祛瘀之效。若痰瘀互结，疼痛较甚者，加土鳖虫、全蝎、地龙、乌蛇、水蛭等虫类药;肢凉畏寒者，加桂枝、制附子、细辛、鹿角霜。

4 病案举例

患者，男，28岁，1989年12月5日就诊。以左小腿肿痛色黯半年余为主诉。患者于1989年5月因长期负重行走渐出现左小腿大隐静脉分布区胀痛，有明显条索状物，压痛，局部皮色渐变暗，久治不愈。来诊时，左小腿前内侧皮肤肿胀，色暗，红斑，有轻度静脉曲张现象，压痛，有条索状硬物。局部皮肤温热，无溃疡，舌质红有瘀点，苔黄腻，脉弦滑数。实验室检查：白细胞计数10.6×109·L-1，红细胞沉降率14 mm·h-1。西医诊断：静脉炎。中医诊断：脉痹（湿热痹阻，血瘀脉络）。治宜清热利湿，化瘀通脉。处方：金银花30 g、败酱草30 g、萆薢30 g、木瓜15 g、当归20 g、丹参30 g、赤芍20 g、桃仁9 g、红花9 g、苏木12 g、水蛭9 g、川牛膝20 g、香附20 g、陈皮9 g、甘草9 g。水煎服，每日1剂。五加皮60 g、海桐皮60 g、伸筋草60 g、透骨草60 g、苦参60 g、白芷60 g、生乳香30 g、生没药30 g，水煎外洗，每日2次，每次洗30 min，每剂药洗2～3 d。

1990年3月29日二诊，上方共服20剂，外洗3剂。患者疼痛、肿胀及条索状物消失，自行停药。近20 d因劳倦，稍感局部胀痛。舌脉同前。嘱继服上方10剂。

1990年4月10日三诊，患者症状消失，舌尖有瘀点，苔薄白，脉稍弦。嘱上方共为细末，每服5 g，每日3次，连服2个月。

1993年6月10日随访，病愈。

按语：本案西医诊断为静脉炎，中医属脉痹，为邪实候湿热痹阻证，邪实以湿热之邪为主，兼有瘀血，故治疗以清热利湿为主，同时活血化瘀通脉。方中金银花、败酱草、萆薢、木瓜清热利湿为主;丹参、桃仁、红花、苏木、水蛭活血化瘀通脉;当归、赤芍、川牛膝既可活血化瘀，又可养血补肾，以扶正防虚，香附、陈皮理气通络;甘草协助扶正补虚，又可调和诸药。本方清热利湿为主以祛邪（湿热之邪），同时活血通络以化瘀（瘀、郁），兼顾补虚（血虚）。根据虚邪瘀病因病机制定本方，药症相符，故而获效。本病配合外洗治疗或外敷治疗，也是重要手段[7]。

5 脉痹的预防与护理

饮食均衡营养，起居有节，劳逸适度。注意肢体保暖防寒，避免风寒湿热毒邪入侵。坚持治疗，保持心情愉快，树立信心。饮食切忌肥甘厚味和酒浆，宜清淡易于消化，严禁吸烟。及时修剪指（趾）甲，保持患肢皮肤清洁，避免感染和足癣发生;若有皮损则要防止感染，促进伤口尽快愈合。不要久站、久坐、久行和久臥，同时应节房事[8]。

6 脉痹的转归预后

风寒湿阻证多见于脉痹初期，其证较轻，较易治愈;若治疗不当或调护失宜而迁延不愈，或因患者素体阴阳偏颇、感邪性质不同及用药寒热过量等因素，可转化为湿热痹阻证。气郁血瘀证主要见于脉痹初中期，起病多缓，治疗有一定难度，但通过较长时期的疏调气血，也可治愈。若日久不愈，可气郁化热伤阴而出现阴虚内热之候。气血亏虚证在脉痹中晚期常见，治疗应积极培补化源，生血气，扶正气以通痹，否则可因气虚阳微、血亏阴虚，发生阴阳脱亡之候而危及生命。痰浊瘀阻证主要见于脉痹中晚期，多由脉痹其他证候演化而成，需较长时间的治疗和调养;易累及心脾肾等脏腑，甚者痰浊瘀阻日盛，而并发患肢溃烂，预后较差。

本病中晚期或病情重者，常可并发变证：如因湿热蕴毒，入营入血，上扰神明，可并发谵妄;湿热熏灼较甚，肌肤脉络血肉腐败，可并发患肢溃疡;脉痹日久不愈，脏腑俱损，经脉拘急则可致患肢或胸腹急发剧痛，甚至可并发偏瘫，致肢体失用。

7 结 语

脉痹是按五体组织分类的痹病，为五体痹之一。本病病位主要在血脉，可涉及皮肤、肌肉、关节，与心、肝、脾（胃）等脏腑关系密切。其病因多为感受外邪，脏腑功能失调，或正气不足而发病，总不外“虚邪瘀”三类。血脉痹阻是其主要病机。本病病性有虚实之分，实多为风、寒、湿、热、毒、气滞、痰浊、瘀血;虚多为气血亏虚。本病的治疗原则是化瘀通络、通行血脉，以“虚邪瘀”为纲进行辨证，邪实候治以祛邪通络，痰瘀候治以化瘀祛痰，正虚候治以益气养血为原则。本病初期多以祛邪为主，中后期或扶正，或扶正祛邪兼顾。因此，脉痹应当准确辨证，对症用药，积极治疗，必要时中西医结合，尽快控制病情，保障患者健康，提高患者生活质量。

参考文献

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[7] 娄高峰，娄玉钤.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：268-269.

[8] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：305-319.

收稿日期：2020-07-15;修回日期：2020-08-20