李景良教授诊治风湿病经验

张永强 刘丽军

【摘 要】 对李景良教授诊治类风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、白塞病等风湿病的经验予以总结，认为风湿病为全身性疾病，病程长，临床表现多样，在标准化西医治疗方案基础上，根据中医辨病辨证、分期分型治疗，可明显提高疗效，减轻西药不良反应。

【关键词】 风湿病;经验;李景良

李景良教授是河南省名中医和著名中西医结合风湿病专家，河南省首届中医药青苗人才培养项目指导老师，擅长应用经方和时方辨病辨证治疗风湿病，同时能中西医汇通，经方与时方灵活运用。现将李景良教授诊治风湿病经验总结如下。

1 类风湿关节炎

类风湿关节炎是以侵蚀性关节炎为主要临床特点的风湿病，其病程长，发病率高、致残率高，临床表现复杂多样[1]。李景良教授认为应在明确诊断基础上分期、分型治疗[2]。

急性发作期患者，常表现为关节热痛、肿胀、发热，伴有口渴、小便黄、大便干，舌质红，苔黄或腻，脉浮数或滑数。实验室检查多血小板计数增多，红细胞沉降率（ESR）增快，超敏C-反应蛋白（hs-CRP）升高等炎症表现。李景良教授谨遵张仲景之意，将此期分为3型。風湿在表型：类风湿关节炎初发者，有因汗出当风或经常贪凉所致者，其起病急，病程短，表现为全身游走性疼痛、低热、怕风冷、双手指对称性肿痛明显，舌淡、苔薄白，脉浮数，方选麻杏苡甘汤加减，药用炙麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草、桂枝、威灵仙、柴胡等。正如《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》所述：“病者一身尽疼，发热日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”

若风湿在表，诊治不当，重用辛温燥热之品，或因病情发展化热伤阴，表现为四肢大关节红肿热痛，周身酸重不适，屈伸不利，游走不定，得热痛甚，或伴有发热，舌质红，舌苔正常，脉数。治宜疏风清热，祛湿通络。方选桂枝芍药知母汤加减，药用桂枝、芍药、知母、甘草、羌活、独活、防风等。也是尊张仲景“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”之意。

若风湿热毒，或为风热，或为湿热，或为风湿热等，进一步发展往往形成热邪伤阴的局面，致湿热与阴虚并重，累及膝、踝、肘等大关节时，可表现为关节肿胀疼痛、灼热或触热、关节腔积液等湿热痹阻证，伴有持续低热、大便干、口渴但不多饮、舌质红，少苔、脉细数等阴虚内热证。当选猪苓汤和四妙散加减，药用阿胶、猪苓、云苓、泽泻、滑石、川牛膝、薏苡仁、苍术、黄柏，意在利水不伤阴，滋阴而不恋邪，使水气去，邪气清，阴液复，诸症除。

缓解期患者关节畸形，屈曲受限，腰膝酸痛，舌质黯淡，苔薄，脉沉弦，李景良教授认为，主要病机是先天禀赋不足，肝肾不足，风寒湿热等外邪相挟乘虚而入，阻滞于经络、骨节，致气血运行不畅而发，为本虚标实之证。治疗上主张补肝益肾，祛风除湿，化痰通络，活瘀止痛[3-4]。自拟愈痹丸治疗，药用生地黄、熟地黄、龟板胶、当归、骨碎补、淫羊藿、续断、鸡血藤、制川乌、露蜂房、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、羌活、独活、广地龙、大黑蚂蚁、白芥子等。上述诸药共磨细粉，水泛为丸，梧桐子大小，每次口服6～8 g，每日3次。方中熟地黄、龟板胶、骨碎补、淫羊藿、川续断、大黑蚂蚁补肝益肾，温阳壮骨;羌活、独活、制川乌祛风除湿，散寒除痹;白芥子豁痰利气;当归、鸡血藤、广地龙活血化瘀;露蜂房、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣搜风消肿，通络止痛。诸药共奏补肝益肾、祛风除湿、化痰通络、化瘀止痛之功。

2 痛风性关节炎

李景良教授认为，痛风性关节炎虽归属于中医学“痹证”范畴，但与其他痹证并不相同，其发病以内因为主，多由平素嗜酒肥甘厚味，损伤脾胃，湿热内蕴，久蕴不解，酿生痰浊瘀毒，流注经络骨节所致[5];湿热、痰浊、瘀血三者交阻日久，互为因果，导致痛风反复发作，缠绵难愈。在急性发作期，主张以清热解毒，利湿化浊，祛瘀通络为治疗法则，自拟萆苓痛风方口服，药用苍术、黄柏、川牛膝、生薏苡仁、粉萆薢、土茯苓、山慈菇、生白芍、泽兰、防己。本方由经典利湿剂四妙散化裁而来，苍术祛风燥湿;黄柏清热燥湿;川牛膝补肝肾、强筋骨、活血化瘀;生薏苡仁祛湿热、利经络;四药合用，共奏清热利湿之功。另加粉萆薢，其性味淡薄，擅于渗湿，能分清浊且利水但不伤肾;土茯苓清热除湿、解毒祛邪、通利关节;山慈菇清热散结、解毒消肿;赤芍清热凉血、消肿止痛;泽兰配防己可活血利尿、化瘀消肿，生白芍柔肝止痛等，其中苍术、生薏苡仁既健脾又能兼顾护脾胃免受苦寒之伤。上方共奏清热祛湿、解毒通络、消肿止痛之功。对于缓解期痛风性关节炎患者，当嘱其严格低热能膳食，避免高嘌呤饮食，戒酒等以防关节炎复发。

3 强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是一类病因未明，以中轴脊柱受累为主，可伴发关节外表现，严重者发生脊柱畸形和关节强直的慢性炎症性疾病。西医多采用非甾体抗炎药联合免疫抑制剂治疗，近年应用于临床的生物制剂虽有一定疗效，但价格昂贵，非一般家庭所能承受，且有诸多禁忌症。李景良教授认为，本病需要集中西医两法之长，分期、长疗程治疗[6]。急性发作期非甾体抗炎药足量规范化应用，快速控制病情进展，防止发展成严重的脊柱和关节畸形。缓解期禀赋不足，肾督亏虚为主，本虚标实，肾督虚为本，风寒湿为标的病机特点，治疗上应以补肾强督、强筋壮骨、蠲痹祛邪为基本原则。李景良教授在常规运用柳氮磺吡啶基础上，加自拟强脊康复丸口服，药用金毛狗脊、龟板胶、熟地黄、酒女贞、生白芍、盐杜仲、骨碎补、制川乌、青风藤、白芥子、蜈蚣、水蛭、当归等。上述诸药共研细末，水泛为丸，每次服10 g，每日3次。方中龟板胶、熟地黄、女贞子、金毛狗脊、盐杜仲、骨碎补等补肾填精，强筋骨，壮督脉;制川乌、青风藤、白芥子、蜈蚣、水蛭、当归等祛风除湿，逐瘀散寒。全方配伍既能除痰、湿、寒、瘀之实邪，又能补精、髓、气、血之虚，谨遵扶正祛邪、标本兼治的治疗大法。

4 白塞病

白塞病属中医学“狐惑病”范畴。李景良教授认为，其病因病机是感受湿热或热毒之气所致。常应用经方甘草泻心汤加减，方中重用甘草，且生甘草和炙甘草同用。药用生甘草、炙甘草、清半夏、黄芩、金银花、黄连、白术等。生甘草清热解毒，消肿毒，缓急止痛;炙甘草补中益气，缓急止痛，可用于脾胃虚弱证。两者配伍，既能清热解毒治其标，又能健脾益气治其本，常用于脾虚生湿，湿郁化热证，湿热流注于下焦出现的二阴、下肢溃疡等，正如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》曰：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，食于上部则声嗄，甘草泻心汤主之。”

5 关节疼痛

疼痛是一个症状，痹证所致的骨关节疼痛是多数风湿病患者常见症状之一。其病因有“不通则痛”和“不荣则痛”之分，即虚实标本之别，但以“不通则痛”标实居多，根据标本兼治原则，临床上痹痛的用药也应该治标和治本相结合，以辨证用药为主，但切不可单一使用止痛药物，以免喧宾夺主。李景良教授根据患者虚病邪夹杂不同，采用祛风止痛、散寒止痛、清热止痛、消肿止痛、理气止痛、活血止痛、缓急止痛、养血止痛、搜风止痛等方法。芍药甘草汤是最常用基本方，芍药配伍甘草，一酸一甘，酸甘化阴，一敛一滋，可滋阴养血，柔筋止痛，治风湿病一切疼痛病证。现代药理学研究表明，芍药甘草汤具有明显的抗炎和镇痛作用，且芍药和甘草具有一定的协同作用[7]。但对于关节明显疼痛且不易缓解者，可酌情配合应用非甾体抗炎药以图急则治标，能快速缓解痛苦，提高患者长期治疗的依从性。

6 病案举例

【病案1】患者，女，32岁，2018年11月初诊。以多关节肿痛2个月余为主诉。患者2个月前无明显诱因出现左膝关节肿痛，当地考虑为滑膜炎，给予非甾体抗炎药及自制膏药治疗，疼痛减轻，半个月后又出现双手指近端指间关节、双腕关节肿痛，双手晨僵，每日> 1 h，舌淡、苔薄白，脉浮数。

抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）1600 RU·mL-1，类风湿因子（RF）227.3 IU·mL-1，C-反应蛋白（CRP）42.9 mg·L-1，ESR 78 mm·h-1。西医诊断：类风湿关节炎，急性活动期。中医诊断：痹证（风湿在表证）。处方：炙麻黄3 g、杏仁6 g、薏苡仁20 g、桂枝6 g、威灵仙9 g、羌活10 g、金银花10 g、白芍15 g、忍冬藤20 g、青风藤10 g、甘草6 g。7剂后复诊，患者诉服药后每日少量汗出，关节僵痛减轻明显，关节肿痛逐渐减轻，治疗上调整为中西医结合，加用甲氨蝶呤10 mg，每周1次，口服，中药去麻黄、杏仁，加独活12 g、细辛3 g。继续服用14剂后，患者关节肿痛、晨僵基本消失，复查RF 98 IU·mL-1，CRP 17 mg·L-1，ESR 2 mm·h-1，肝肾功能正常，无明显药物不良反应。继续给予甲氨蝶呤口服，中药调整为愈痹丸每次6 g，每日3次。连服半年后关节症状消失，各项实验室检查正常。

【病案2】患者，男，体胖，44岁，2018年10月初诊。以右踝关节肿痛1个月为主诉。患者右踝关节肿痛，色红，触之发热，疼痛明显，自服布洛芬可減轻，曾有左膝关节肿痛，既往痛风性关节炎病史6年，偶然发作，本次发病前多次饮酒，熬夜。查血尿酸526 mmol·L-1。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证（湿热下注证）。处方：川萆薢30 g、土茯苓20 g、薏苡仁20 g、苍术10 g、豨莶草15 g、白芍10 g、忍冬藤20 g、川牛膝15 g、车前草10 g、汉防己10 g、山慈菇12 g、黄柏10 g、甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊患者诉关节肿痛减轻明显，有轻度腹泻，调整白芍为炒白芍，加茯苓20 g、生姜3 g，再服7剂后关节肿痛基本消失，复查血尿酸正常，建议服用非布司他40 mg，每日1次，口服3个月，戒酒、减肥等，随访半年，患者痛风未再复发。

7 结 语

风湿病病种多，症状复杂，各医家对其病因病机又有不同见解，李景良教授主张博采众长，而不能禁锢于具体某法，需结合当今诊疗规范和指南，衷中参西，融会贯通，在辨“病”基础上，综合分析其“症”，寻求疾病之“本”。急性期多邪重，药当重用急攻诸邪，缓解期多正虚，需缓补其虚以固其本，防止病情反复。另外风湿病病情缠绵，大多需长疗程用药，因此全程顾护脾胃尤显重要。

参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2012，2（16）：4-8.

[2] 张永强.李景良治疗类风湿关节炎经验[J].临床中医研究，2013，5（1）：78-80.

[3] 李景良.愈痹丸合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎40例临床观察[J].四川中医，2004，22（1）：39-40.

[4] 李景良，甄浩冉.愈痹汤联合甲氨蝶呤、塞来昔布治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎43例临床观察[J].风湿病与关节炎，2018，7（6）：27-29，42.

[5] 欧艳娟，韩东强，李景良，等.萆苓痛风方对大鼠急性痛风性关节炎的实验研究[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：5-8.

[6] 李景良，李婷，陈东亮.强脊康复丸缓解强直性脊柱炎患者腰骶晨僵时间的作用[J].中国临床康复，2003，7（21）：3004.

[7] 刘陶世，赵新慧，段金厫，等.芍药甘草汤总苷抗炎镇痛作用的配伍研究[J].中药新药与临床药理，2007，11（18）：427-430.

收稿日期：2020-02-23;修回日期：2020-04-16