成年人屈光参差矫治方法的选择

文 王凌飞 王海英 邢秀丽 王彦君 郭芳

屈光参差是指人的双眼屈光状态在性质和（或）程度上有显著差异的情况。当双眼屈光度相差较大时，外界物体在双眼视网膜上的成像大小不等，常会引起双眼视功能受损，导致融像困难、视物疲劳、立体视异常等，而且还是引起儿童和成人弱视的常见原因之一。其发病率为3.79%～21.8%，与年龄、种族、诊断标准等因素相关。年龄越大，屈光参差的检出率越高[1]。Weale等[2]的研究表明年龄每增加10岁，屈光参差发病率增加1.4%。近年来，随着国内外对屈光参差研究的深入，成年人在矫治屈光参差时有了更多的选择，现概述如下。

1 框架眼镜

配戴框架眼镜是目前矫治屈光参差最常用、最安全的方法。一般认为，双眼框架眼镜的等效球镜度数每相差0.50D，会产生1%的物像不等，而超过5%的物像不等就会导致融像困难，出现复视、混淆视或单眼抑制现象。也就是说当屈光参差度数高于2.50D时，配戴框架眼镜不易被患者接受。

屈光参差患者对镜片矫正的适应能力与年龄有关。由于儿童有较强的适应性和可塑性，验配框架眼镜时不应受不超过2.50D的原则束缚，对6.00D以下的屈光参差应尽量全部矫正。尹忠贵等[3]的研究结果显示，对8所幼儿园的屈光参差患儿采用框架眼镜进行完全矫正，所有患儿均接受良好，其中屈光参差度最高达6.25D。而成年人的适应性较差，为减轻双眼物像不等带来的不适感，可采取梯度法验配。开始配镜时，酌情欠矫屈光度较高的一侧眼，待适应以后再逐渐提高度数，以能接受的最大度数为原则。对于高度屈光参差，不能用框架眼镜完全矫正者，则应考虑使用其他方法矫治。

2 接触镜

对于不能耐受框架眼镜的屈光参差患者来说，接触镜是更为理想的选择。由于接触镜直接戴在眼球表面，其物像大小接近于正视眼，能够解决配戴框架眼镜引起的双眼物像不等、像差、棱镜效应等问题，成像质量高，视野开阔，外观美观，不影响患者外出活动。而且通过配戴接触镜完全矫正屈光参差后，患者可以达到最佳矫正视力，使黄斑区得到正常同步刺激，有利于对比敏感度的提高和立体视觉的恢复重建，从而提升视觉质量。这对于高度屈光参差患者有更重要的意义。

目前临床上软性接触镜、高透氧硬性接触镜和角膜塑形镜均可用于矫正屈光参差，其中硬性接触镜有更好的透氧性和抗沉淀性，其相比传统软性接触镜更具优势。角膜塑形镜仅需夜间配戴，有研究发现其反转弧区可使周边视网膜成像产生近视性漂移，有减慢眼轴增长速度，控制近视发展的作用[4]，因此在儿童和青少年中应用更广。然而，由于接触镜对使用时的环境、卫生条件有一定要求，摘戴操作有一定难度，长期配戴可能会引起巨乳头性结膜炎、角膜炎、干眼症等并发症，因此在屈光参差的矫治上仍受到限制。

3 屈光手术

屈光手术主要包括角膜屈光手术和眼内屈光手术两大类。由于未成年人的眼球尚处于发育阶段，手术效果的可预测性差，加上儿童角膜巩膜的硬度较成人偏低，术中麻醉风险、术后炎症反应、并发症出现等因素的影响，屈光手术在未成年屈光参差患者中的应用一直存在争议。随着手术技术的进步以及新型人工晶体的不断涌现，屈光手术在矫治成年人屈光参差方面展现出独特的优势。

3.1 角膜屈光手术

角膜屈光手术通过激光切削部分角膜组织，改变角膜表面形状从而改变屈光状态，主要包括准分子激光角膜切削术（PRK）、准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）、准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（LASEK）和飞秒激光小切口基质透镜取出术（SMILE）等，因其矫正一定程度的屈光不正安全性、有效性、预测性好，稳定性高，受到许多患者的欢迎。尤其是近几年开展的SMILE手术作为“全飞秒”时代的主流术式，可控性、精确性更高，对角膜的超微结构改变更少，角膜生物力学变化更小，因而更受患者青睐。

屈光参差患者可选择对单眼或双眼实施角膜屈光手术，以达到完全矫正屈光不正或减小屈光参差程度的目的，手术时间短，术后视觉质量高，大量研究结果[5～7]显示其在矫治成年人各类型屈光参差方面均获得良好的效果。但是对于高度及超高度近视患者，角膜屈光手术的并发症发生率增高，预测性及稳定性均有所降低，且受角膜厚度的限制，故在临床应用中有一定的局限性，目前最高矫正度数多控制在-12.00D以下。

3.2 眼内屈光手术

3.2.1 有晶状体眼人工晶状体（PIOL）植入术

有晶状体眼人工晶状体植入术是在自然晶状体存在的情况下，在前房或后房内植入人工晶状体来补偿自身屈光能力，达到矫正屈光不正的目的，尤其适合于高度近视且不宜行角膜屈光手术的患者。它为屈光参差的矫治提供了一条新的途径。

目前，临床上使用的PIOL主要分为虹膜夹持型、房角支撑型和后房型三种类型。其中ICL后房型PIOL于2007年通过了我国食品药品监督管理局的批准开始进入国内市场，是近年应用最广泛的一款人工晶体。它为软性可折叠晶体，固定于睫状沟内，不影响外观，不破坏角膜结构，也不与虹膜和晶状体接触，矫治范围广，可用于矫治高度或超高度近视、高度远视和散光，手术时间短，术后恢复快，不会产生屈光回退，效果明显[8]。更重要的是，如果患者的眼部情况发生了变化，以致所植入的ICL不再适合，它也可以随时取出或更换。可以说这项技术弥补了屈光不正矫正领域的一项空白。

Pentecam仪器中显示的ICL晶体位置（箭头所指）

3.2.2 晶状体摘除联合人工晶状体植入术

随着白内障手术技术的日益成熟，晶状体摘除联合人工晶状体植入术早已不再是单纯的复明手术，而是作为屈光手术的一种，在治愈白内障的同时解决屈光问题。由于摘除自然晶体后调节功能会丧失，因此这类手术临床上主要适用于40岁以上有晶状体混浊趋势、角膜薄或调节功能下降的屈光参差患者。

4 案例分析

患者刘某，男，35岁，公司职员。自诉双眼高度近视、屈光参差，右眼度数更高，原来一直配戴框架眼镜，右眼未足矫，工作后间断配戴接触镜5年，因工作需要经常出差，配戴接触镜不方便，故欲行角膜激光手术治疗近视。眼部与全身无特殊病史。

眼部检查：右眼裸眼远视力0.02，旧镜远视力0.3，眼压16mmHg，左眼裸眼远视力0.06，旧镜远视力0.8，眼压15mmHg，双眼眼前节未见明显异常，眼底呈豹纹状，视盘旁可见萎缩弧，黄斑中心凹反光未见。角膜厚度：右眼572μm，左眼580μm。散瞳后主观验光结果：

右眼：-12.50DS/-3.00DC×160°=0.5

左眼：-6.00DS/-3.00DC×45°=0.8

诊断：双眼高度近视、双眼散光、双眼高度屈光参差、双眼高度近视视网膜病变。

治疗过程及结果：经过对患者眼部情况进行详细检查后，予右眼行散光矫正型ICL植入术，左眼行LASIK术。术后1周复查：右眼远视力0.8，左眼远视力1.0，客观验光右眼：-1.00DS/-0.50DC×15°，左眼：-0.50DC×75°。术后2年复查：右眼远视力1.0，左眼远视力1.0，客观验光右眼：-1.00DC×40°，左眼：-1.00DC×80°。患者对手术效果非常满意。

分析：该患者为双眼高度近视伴高度屈光参差，不能耐受框架眼镜足矫，且不愿配戴接触镜，故可考虑行屈光手术矫正。由于患者右眼为超高度近视，如行角膜屈光手术，需切削掉的角膜组织多，对角膜生物力学的影响较大，且术后出现屈光回退等并发症的可能性较高，因此给予ICL后房型PIOL植入术，左眼眼部情况适合行角膜屈光手术。患者双眼术后均获得了理想的裸眼远视力，且能保持良好的屈光稳定性。这两种手术方式的结合有效地矫正了双眼的屈光参差状态，大大提高了患者的生活工作舒适度。

5 小结

综上所述，对于屈光参差的矫治，没有一种方法是完美的，但是以上这些手段可以互为补充，灵活搭配，为屈光参差患者提供丰富的矫治途径。在制定矫治方案时，要综合考虑患者的年龄、职业、生活习惯、屈光不正度数、屈光参差程度、眼部健康状况等因素。一般而言，年轻、注重外观、热爱运动的患者倾向选择配戴接触镜，对角膜屈光手术和PIOL植入术的接受度高，但如果存在用眼负担重、合并眼表慢性炎症或干眼症等眼表不健康的情况，则不宜选择接触镜和角膜屈光手术；对于40岁以上的屈光参差患者，可选择框架眼镜或接触镜，已出现老视症状或有晶状体混浊趋势的则可行晶状体摘除联合人工晶状体植入术。根据眼部情况的不同，双眼也可采用不同的矫治方式。比如高度近视性屈光参差患者，屈光度数较低的一眼可行角膜屈光手术，屈光度数较高的另一眼由于角膜厚度、屈光回退等因素的影响可选择采用PIOL植入术。总之，随着视光和医学技术的不断发展进步，日益多元化的屈光参差矫治手段可以满足各种类型屈光参差患者的个性化需求。我们应不断加强对公众进行屈光不正矫正知识的普及，以期让更多的屈光参差患者享受到医学技术发展的红利，从而提高人们的视觉质量和生活质量。❏