右美托咪定对急性颅脑损伤手术患者脑功能及应激反应的影响*

曹丙涛

新泰市良庄矿业医院，山东 新泰 271219

随着交通及建筑业的发展，高危重症的急性颅脑损伤临床常见，并且以致残率以及病死率高为特点。对该类患者实施血肿清除联合去骨瓣减压术成为常规治疗手段，其中，麻醉选择至关重要，因为大脑结构及功能区分布复杂，手术过程中如果损伤脑功能区，可以导致患者术后出现肢体活动及语言障碍等临床症状，影响预后[1]。这就要求麻醉过程不仅要获得良好麻醉效果，同时要维持围手术期血流动力学的平稳以及有效保护脑功能[2]。右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静作用[3]。近期研究发现，右美托咪定的镇静催眠效果具有较强剂量依赖性，同时具有降低交感神经反射、提高术中血流动力学稳定性、有效缓解脑水肿等作用[4]。本研究以70例急性颅脑损伤接受开颅血肿清除联合去骨瓣减压术患者为研究对象，旨在观察右美托咪定复合麻醉对急性颅脑损伤患者脑功能及应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月至2020年1月收治的70例急性颅脑损伤患者为研究对象，均给予急症血肿清除联合去骨瓣减压术，按照随机数字表法分为两组，观察组(A组，n=35)， 其中男25例，女10例，年龄25～75岁，平均(41.5±5.6)岁，按照美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级15，Ⅲ级10例；对照组(B组，n=35)，男26例，女9例，年龄24～75岁，平均(40.8±5.7)岁，依据ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级14例，Ⅲ级10例。两组临床资料具有同质性，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合美国ASA分级中的Ⅰ～Ⅲ级标准；②术前无认知功能障碍；③创伤前无呕吐、高血压等合并症状；④知晓本次研究内容，且签署麻醉同意书。排除标准：①合并心、肺、肝、肾等重要器官器质性病变及功能障碍；②伤前有发热、感染病史；③存在创伤性失血性休克；④既往精神病史；⑤凝血功能异常或脊髓损伤史。

1.2 研究方法

观察组于麻醉诱导前10 min静脉注射0.8 μg/kg右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20090248)，对照组注射等量生理盐水。麻醉诱导：两组患者均采用静脉注射的丙泊酚1～2 mg/kg(西安力邦制药，国药准字号：H20123318)及芬太尼4 μg/kg(国药集团工业有限公司，国药准字号：H20123298)、罗库溴铵0.8 mg/kg(华北制药股份有限公司，批号：20160224)实施。采用2%利多卡因进行喉头部位的表面麻醉进行机械通气，有效维持潮气末二氧化碳分压(35～40 mmHg)。手术中采用瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197)、丙泊酚维持麻醉效果，间断泵入罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20093186)。术中维持心率70～100次/min，平均动脉压75～100 mmHg。手术后将患者转移至麻醉复苏间完成镇静止痛。观察组(A组)在手术结束前10 min静脉输注右美托咪定1 μg/kg，之后继续泵入0.5 μg/(kg·h)，持续给药12 h。对照组(B组)手术完成后静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg (宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054256)、咪达唑仑0.1 mg/kg(江苏恩华药业，国药准字：H20031037)，之后持续泵如咪达唑仑20 μg/(kg·h)、舒芬太尼0.1 μg/(kg·h)，同样持续给药12 h。以ELISA法测定血清NSE水平。采集外周静脉血5 ml，分离血浆，高效液相色谱法检测去甲肾上腺素(NE) 和肾上腺素水平。

1.3 观察指标

观察2组术前、术后24h的GCS及GOS评分、血清NSE浓度。血流动力学指标：记录术后即刻(T0)、术后2h(T1)、术后4h(T2)、术后12h(T3)的HR、MAP变化。应激指标：入室时、血肿清除后、以及手术结束时NE和肾上腺素水平。同时记录2组患者手术过程出现的躁动、血压升高、心动过速等不良反应。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 GCS及GOS评分、血清NSE浓度比较

术前两组GCS评分、NSE浓度对比无明显差异(P>0.05)；术后24 h，A组GCS与GOS评分均显著高于B组，血清NSE水平明显低于B组(P<0.05)。见表1。

表1 两组GCS、GOS评分以及血清NSE浓度比较

2.2 两组术后各时点血流动力学指标比较

T0时刻，两组 HR、MAP对比无明显差异(P>0.05)，T1、T2、T3 时间点A组HR、MAP 均明显小于B组(P<0.001)，存在极显著差异。见表2。

表2 两组术后各时刻血流动力学指标比较

2.3 两组患者应激水平比较

两组患者手术前(入室时)血浆NE和肾上腺素水平比较无明显差异(P>0.05)。与入室时比较，两组患者血肿清除后、以及手术结束时血浆NE和肾上腺素水平均升高，手术结束时水平高于血肿清除后，但观察组血肿清除后和手术结束时血浆 NE和肾上腺素水平均低于对照组，均有统计学差异(P<0.001)。见表3。

表3 两组手术患者不同时点血浆NE和肾上腺素水平比较

3 讨 论

急性颅脑损伤会严重影响脑功能以及脑血流动力学，临床表现主要为意识障碍及颅压增高的相关症状，发生机制为脑血流速度发生剧烈变化(增快或减慢)，患者大脑两侧血流呈现不对称状态[2]，造成脑组织缺血缺氧。其中，急性颅脑损伤引起的血流速率增高，与脑血管遭受刺激而出现麻痹有关，脑灌注压增加、血管活性物质分泌升高可以诱发脑灌注综合征。部分病例出现脑血流速率降低现象，可能与脑血管痉挛、创伤性低血压或者低血容量相关。报道显示，手术应激可以诱发交感神经兴奋、肾上腺皮质激素分泌过多，这些因素对患者的血液循环等产生不利影响，并与手术预后密切相关[5]。

右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇痛、镇静作用，因而经常应用于气管插管呼吸机辅助、或者麻醉机使用过程中的镇静作用[6-7]。研究显示，右美托咪定能够产生围手术期良好的镇静效应，并抑制机体应激反应，更好地维持患者术后血流动力学的稳定[8]。神经元特异烯醇化酶(NSE)为神经细胞的胞浆分泌，为可溶性酶，常作为神经元损伤的检测标志物。正常情况下人体血清NSE水平很低，难以监测。当脑组织创伤、出血或缺氧时，脑神经元出现变性及坏死，NSE产生增多并能透过受损的血脑屏障进入血液，可以检测出血浆NSE的高水平[2]，由此，本研究将NSE水平检测最为反映脑神经元损害程度的标志物。肾上腺素和NE水平是代表手术应急反应的介质，同时也包括平均动脉压、心率的变化。

本研究结果显示，术后24 h，A组GCS与GOS评分显著高于B组，血清NSE浓度明显低于B组，说明围手术期使用右美托咪定，对急性颅脑损伤患者的脑功能具有保护作用。两组患者术中均出现心率增加、平均动脉压升高，说明创伤及手术均可影响患者血流动力学的稳定性。T1、T2、T3时刻观察组患者HR、MAP显著低于对照组，表明右美托咪定具有稳定手术期间血流动力学的作用，以及右美托咪定能够在术中起到明显镇静、镇痛作用。观察组T1、T2、T3时刻血浆肾上腺素、NE水平均显著低于对照组，推测与右美托咪定的镇静作用有关。另外，右美托咪定具有高选择性地与交感神经突触前膜上的α2受体相结合的特点，从而抑制交感神经元的兴奋性，反馈性抑制NE和肾上腺素的分泌，从而稳定血流动力学和降低机体应激反应。进而改善脑组织血流灌注、促进脑功能快速恢复。